辽阳市中心医院
麻醉知情同意书
姓名________________性别____年龄______科别________住院病历号_______________ 术前诊断：
患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。

此麻醉方式需（可能）进行
操作。

麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。

但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。

本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。

同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。

是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。

麻醉医师签名：
年月日麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容
麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
1.麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法；
2.神经阻滞麻醉并发症：
⑴局麻药中毒；⑵出血，局部血肿形成；
⑶血胸、气胸；⑷神经损伤；
⑸误入椎管内或全脊髓麻醉；⑹其他。

3.椎管内麻醉并发症：
⑴硬膜穿破（致头痛等）；⑵全脊髓麻醉；
⑶神经根损伤；⑷硬膜外血种；
⑸颅神经症状；⑹头痛；
⑺感染；⑻脓肿；
⑼导管折断；⑽栓塞甚至截瘫；
⑾局麻药中毒；⑿其他。

4.全身麻醉并发症：
⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、牙龈、咽喉、气管等）；
⑵喉痉挛、支气管痉挛；⑶误吸、吸入性肺炎；
⑷呼吸抑制；⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸；
⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；⑺循环衰竭；
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⑻呼吸衰竭；⑼恶性高热；
⑽苏醒延迟；⑾术后声嘶，环杓关节脱位；
⑿其他。

5.动静脉穿刺并发症：
⑴出血、血肿形成；⑵栓塞（血栓、气栓）；
⑶肢体缺血坏死；⑷气胸、血胸；
⑸心律失常、心包填塞；⑹感染；
⑺循环衰竭；⑻其他。

6.术后镇痛并发症：
⑴呼吸、循环抑制；⑵恶心呕吐；
⑶皮肤瘙痒；⑷尿潴留；
⑸硬膜外导管脱出；⑹锥体外系症状；
⑺其他。

7.因患者病情危重（如颅脑外伤、失血性休克等），抢救无效而死亡。

8.因患者病情危重，术后无自主呼吸、无意识，需带气管导管或气管切开后使用呼吸机控制呼吸。

9.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。

10.手术麻醉诱发隐匿性疾病（如心、脑血管疾病，癫痫等）,危及生命。

11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本人系患者（代理人）,（患者）因患
疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，对医师说明及举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日
2。