透析患者降压药的使用大多数透析病人合并有高血压，持续高血压是透析病人发生心血管病变的重要原因。

我国五省、自治区慢性肾脏病（CKD）心血管病变的流行病学调查结果显示，合并高血压的透析病人77％服用1种以上降压药，但收缩压控制在140mmHg以下者仅占54.2％。

提示透析患者高血压的防治仍是当前的严峻的问题。

几乎所有（除利尿剂之外）临床常用的降压药物均可用于透析病人，控制血压（尤其是收缩压）达到靶目标值是治疗的关键。

某些降压药物的剂量和给药频率需根据肾功能损害的程度和透析对药代动力学的影响进行调整。

限制盐的摄入、保持理想干体重和合理选用透析液（含钠浓度）处方是成功控制血压不可忽视的因素。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是透析病人降压治疗的第一线药物。

ACEI和ARB均能有效降低血压，并可能使血透患者的左心室肥厚逆转，这一作用不完全依赖其降压作用。

已有报告ACEI 降低血透患者死亡的危险性，并可能增加循环抗氧化活性，降低C反应蛋白水平。

赖诺普利主要经肾排泄，透析病人用该药时剂量和给药频率需根据透析间期进行调整。

ESRD时氯沙坦及其活性代谢物水平无明显变化，血透清除率亦很小，故血透病人的用药剂量无需调整。

高钾血症是服用ACEI的透析患者的主要不良反应，控制钾的摄入和监测血钾浓度是预防高钾血症的重要环节。

用AN69膜血透的患者服用ACEI时过敏反应的发生率（7.2％）明显高于其他合成膜透析的患者（1.6％）。

服ARB的透析病人发生过敏反应者相对较少。

ACEI和ARB都有可能加重透析病人的贫血，增加患者对促红细胞生成素的需要量，但鉴于ACEI和/或ARB对心血管保护的重要性，该类药物对贫血的影响通常可通过减少ACEI和/或ARB剂量或增加促红素剂量加以解决。

β受体阻滞剂也是透析病人降压治疗的第一线药物。

β受体阻滞剂并能改善血透患者的左心功能、改善室性心律失常，防止猝死。

阿替洛尔主要以原形经肾排泄，透析病人需调整给药量和给药间期，倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时无需调整剂量。

透析患者服用非选择性β受体阻滞剂时增加高钾血症的发生率，尤以空腹和体力活动时易诱发。

选择性β1受体阻滞剂以及α和β受体阻滞剂通常不引起高钾血症。

钙通道阻断剂降压作用较强，有报告钙通道阻断剂降低ESRD的总死亡率和心血管死亡率。

CAPD患者、尤其是糖尿病肾病接受CAPD者，服用钙通道阻断剂时残留肾功能的降低比非钙通道阻滞剂治疗组更为明显。

总之，控制高血压是维持性透析病人的重要治疗目标，无论选用何种降压药，使血压达到靶目标是第一要素。

鉴于心血管病变是透析病人死亡的首位原因，具有心血管保护作用的降压药物应作为治疗高血压的第一线药物。

左心室肥厚的发生、发展可作为评估降压药疗效的替代终点。

应该强调，对大多数透析病人而言，通常需要联合应用降压药物以控制高血压。

小儿人工透析与肾移植的问题一、小儿人工透析的目的所谓人工透析就是代替肾脏功能的治疗方法，因为肾脏的功能非常复杂，而人工透析仅仅代替了肾脏功能中肾小球的滤过功能，人工透析分为二种：一种是血液透析，另一种是利用自身腹膜进行的腹膜透析。

人工透析疗法：①在急性肾功能不全阶段是作为一种临时抢救措施，目的是为了完全恢复肾脏的功能。

②在慢性肾功能不全时，肾功能渐渐损害进入尿毒症，尿素氮值超过３５mmol／Ｌ（100mg/dl），肌酐值超过884μmol／Ｌ（10mg/dl）以上，伴有贫血、高血压、或者少尿、呕吐等症状，人工透析是最后的治疗手段。

急性肾功能不全采用人工透析的目的，就是要将肾脏的功能恢复到正常。

如果在急性肾功能不全阶段没有及时治疗，有部分会进入慢性肾功能不全。

慢性肾功能不全采用人工透析的目的，一定要以肾移植作为前提，为小儿今后的肾移植创造好充分的条件。

二、小儿人工透析的注意点透析有血透和腹透，刚开始需住院治疗，住过一个阶段后可以门诊透析或家庭透析，如以上提到的营养管理必须充分考虑到。

另外长期进行透析的患者，还应想好如表58至表510的问题。

表58小儿长期血液透析的条件1．选择合适的透析器2．根据需要使用新鲜血或促红细胞生成素3．努力使红细胞压积(Ht)保持在20%～25%4．将尿素氮控制在３５mmol／Ｌ（100mg/dl）以下(透析前测定)①控制饮食②自由饮食情况下，增加透析次数5．将体重增长控制在每日500g左右6．严密观察血压的波动以及体重的增长或减轻7．将透析液的温度稍许提高(39℃左右)表59长期透析的各种问题1．动静脉瘘堵塞和感染2．贫血3．盐分和水的潴留、高血压、心功能不全4．高钾或低钾血症5．心包积液6．代谢性骨障碍7．生长、发育停止8．复学困难表510人工透析的障碍因素1．频繁输血2．精神、神经症状3．心功能不全4．营养不良三、小儿人工透析的家庭管理——饮食管理、预防感染、身心关怀小儿人工透析的家庭管理非常非常重要，一定要得到父母及亲友的理解、支持、长期关心、护理。

关于小儿人工透析的饮食管理很难，我们一般主张小儿透析患者饮食不加严格控制，除非浮肿或体重增加明显、高血压的情况给予水分、钾和盐的控制，此外什么都能吃，当然尽可能选择生物学营养价值高，患儿又喜欢吃的食品，自由饮食的方法是不影响患儿生长发育的唯一方法，出现肌酐、尿素氮升高时采用增加透析次数来解决。

感染的预防：无论是血液透析或腹膜透析，小儿透析患者的抵抗力弱，加上有贫血，很容易合并感染。

因此，小儿透析患者在天气好时让其多晒晒太阳，常常洗澡清洁皮肤也很重要。

特别是感冒或外伤后应及时治疗，预防感染的蔓延和加重。

另外，小儿人工透析患儿的精神卫生管理，作为父母应该高度重视。

小儿非常娇嫩脆弱，在精神上和肉体上均没有独立，非常依赖于父母，父母一定要倍加关心，逐渐地随着患儿的长大，帮助其适应住院和门诊或在家透析，教会患儿自己管理自己，有兄弟姐妹时，鼓励全家共同关心、支持患儿。

对于小儿，长期依赖人工透析往往是不完整的治疗，人工透析是为肾移植作准备，在稳定和有肾源时，应创造条件进行肾移植。

第六章肾脏病的治疗动静脉内瘘闭塞原因分析及护理动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，其功能状态直接影响血液透析的质量，如何能更长久地使用动静脉内瘘，避免内瘘闭塞一直是临床医生和护理工作者关注的问题。

找出发生闭塞的原因，探讨预防内瘘闭塞的护理对策。

1动静脉内瘘闭塞的原因分析动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道，其创伤小，使用时间长，感染率低，是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路。

但是在使用过程中由于各种原因发生内瘘闭塞。

有文献报道内瘘在使用的最初1年，约有30％的患者内瘘会发生阻塞。

本研究也表明发生内瘘阻塞以最初1年多见，闭塞发生率为52.63％。

有报道内瘘在使用的早期发生闭塞的原因与内瘘的“成熟不良”有关，如所选择的血管条件太差、静脉太细、血管硬化、糖尿病血管病变、手术时动静脉对位不良、血管扭曲成角、拔针后过度压迫、患者的低血压状态等。

动静脉内瘘手术后形成的动静脉内瘘的质量对于内瘘使用过程中血流量及内瘘使用寿命有非常关键的影响。

内瘘的血流量应适当，有资料表明动静脉分流量大于1000ml/分钟时，易并发心衰，如内瘘吻合口狭窄，则存在血流量不足及容易引起内瘘闭塞的可能性，故动静脉内瘘术的操作应为影响内瘘的重要因素之一。

2 内瘘闭塞的处理及结果内瘘闭塞发生6h之内者，用尿激酶1支25万u，用生理盐水12.5ml，即2万U／ml，连接7号静脉针，穿刺点选择血管瘘的动脉侧，针尖朝向吻合口，使药物顺血流方向进血栓处，确认穿刺成功后，用微量泵缓慢注射。

曾有报道部分患者有效。

3护理措施2.1术前准备对于可能行内瘘手术的患者，应注意保护其肢体静脉，特别是头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。

应选用质地柔软、通畅、管径较大的静脉，这样才能保证造瘘的成功率，保证内瘘使用寿命，对于头静脉很细者，可让患者每天用热水泡手，使静脉扩张充盈，增加动静脉内瘘的成功率。

2.2术后护理术后用绷带抬高造瘘肢体，促进静脉回流，敷料不能包扎过紧，注意敷料有无渗血、渗液，经常用听诊器听诊有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时报告医生处理。

禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。

避免压迫、提重物、戴手表。

术后4～5d，如果伤口没有问题，可做握拳、腕部运动进行局部锻炼，或手握橡皮球挤压，增加血流量，促进内瘘成熟。

2.3内瘘穿刺的护理内瘘应当在成熟、术后4周以上才能使用，穿刺时严格遵守无菌操作原则。

刚开始使用的内瘘，应由有经验穿刺技术好的护士进行穿刺，避免血管损伤。

根据患者的年龄、血管条件选择不同角度及穿刺方法。

避免在同一点反复穿刺，交替使用每一穿刺点，以减少皮肤及血管壁的瘢痕。

首先采用绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法。

对于血管特殊的患者，应专人穿刺。

因同一操作者对血管走向、针眼的位置比较熟悉，穿刺成功率高，使血管损伤减少到最小程度。

透析过程中严密观察病情，发现低血压及时处理。

2.4拔针护理透析结束时，用碘酒、酒精棉签消毒针眼，贴上创口贴，左手持一块7cm×5cm无菌纱布叠成2cm×1.8cmX1cm 的纱布卷放在针眼上，右手持针拔针，左手大拇指压在纱布卷上压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜，然后用3条纱布成*型固定纱布卷继续按压，每隔10min取下1条胶布，30min取完，留下创口贴即可。

创口贴既能止血，又能保护穿刺点，预防感染。

2.5对患者及家属的健康教育内瘘仅为血透用，不能静脉注射、输液输血。

内瘘侧肢体不能负重，不能测血压。

睡觉时不可将瘘侧上臂枕在头下睡觉，以防止血液循环受阻造成内瘘闭塞。

每天及出现低血压眩晕后应触摸内瘘搏动及震颧，如果发现内瘘震颤杂音改变应及时报告医生。

4讨论精心护理和提高患者的自我保护意识能够减少内瘘闭塞并发症的发生。

术后的内瘘，应在术后4～8周成熟后方可使用。

穿刺时严格执行无菌操作，防止医源性感染。

透析结束后，适当的压力和时间压迫是保护好内瘘，延长使用寿命的前提条件。

适当的抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效安全的方法。

其次是透析过程中，必须密切观察生命体征的变化，特别是血压，如发现低血压，立即处理，输入生理盐水100～200ml，或静脉注射50％葡萄糖40ml，如有糖尿病，静脉注射3％氯化钠20～40ml。

定期调整患者的干体重，避免超滤后体重低于干体重，减少透析中的不良反应。

另外，提高患者的自我保护意识也很重要，有患者背小孩用内瘘侧手臂托住，长时间受压引起闭塞。

有将内瘘侧手臂枕在头下睡觉引起闭塞，有透析后纱布卷压迫时间超过3h，怕出血，以为压得时间越长越好。

有患者发现内瘘摸不到震颤不知道及时来医院，要等到下次透析才来医院处理，错过了最佳的处理时机。