无创通气在呼吸衰竭不同阶段的地位
撤机
无创通气
有创通气
基础疾病 的进展
轻度 呼吸衰竭
预防呼吸衰竭 防治病情恶化
重度 呼吸衰竭
氧疗 无创通气
有创通气
呼 吸 衰竭
一、NPPV在呼吸衰竭中的应用现状
开展无创通气的地点分布
(CHEST 2004; 126:165–172)
申请无创通气的医生专业分布
(CHEST 2004; 126:165–172)
合理应用无创正压通气治疗
呼吸疾病国家重点实验室 （广州呼吸疾病研究所）
罗群
72 岁女性患者
渐进性活动后气促 4年，加重1周 动脉血气： PaCO2 80 mmHg
CT of COPD
临床问题
1.是否适合应用NPPV治疗？ 2.选择治疗场所？ 3.选择呼吸机？连接方式？通气模式及参数？ 4.监护内容？ 5.疗效判断 ？ 6.其它注意事项？
伤等）。
(Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007)
呼吸费力或窘迫 结合基础疾病评估NPPV应用指征
COPD/CPE/免 疫功能低下？
是
需要辅助通气吗？
否
是 否
ALI/ARDS，肺炎，哮喘 适合试ห้องสมุดไป่ตู้NPPV?
是 有禁忌症吗？
常规治疗
是 开始NPPV治疗
治疗1－2小时后的反应 改善
四、提高NPPV成功率的注意事项
（一）建立规范操作程序
1. 合适的工作/监护条件 7. 开动和连接呼吸机，参数
2. 掌握适应症和禁忌症
的初始化
3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上）
8. 逐渐增加辅助通气的压力 和容量(适应过程）
9.严密的监护
5.
选择和试配带合适的 连接器
10.疗效判断 11. 防治并发症和不良反应
6. 选择呼吸机
12. 辅助治疗（湿化，排痰
等）
（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）
（二）无创—有创通气转换的指征
意识状态恶化 不能清除分泌物 不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法 循环不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 NPPV治疗1-4h 后无改善
(PaCO2 <16%, pH<7.30， PaO2 ≤60mmHg or OI<164mmHg)
探索NPPV新的应用指征
病因 AECOPD
呼吸机撤离（AECOPD） 心源性肺水肿 免疫功能不全 手术后呼吸衰竭 插管前氧疗 内镜检查 哮喘加重期 ALI/ARDS 拔管后呼吸衰竭 拒绝气管插管 肺炎
证据等级 A
A A A A B B B C C C C
治疗所 普通病房，RICU，ICU
(依病情定) ICU，RICU 普通病房， ICU，RICU ICU，RICU
基础疾病评估和总体的临床判断 （基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）
依据病情分级
适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者
试用NPPV的“合适条件”
（低氧性呼吸衰竭）
①患者清醒合作，病情相对稳定； ②无痰或痰液清除能力好； ③无多器官功能衰竭； ④SAPSⅡ≤34； ⑤；NPPV治疗1~2小时后PaO2/FIO2＞175mmHg ⑥基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创
指数<200 mmHg）
（Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367）
有创与无创选择过程中需考虑的问题
有紧急插管的指征吗？ (呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定 等)
有建立人工气道的其他要求吗？ （昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）
有无创通气的禁忌症吗？
Aboussouan SA, et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77(5): 307-316.
三、合理解读NPPV的禁忌症
1. 呼吸心跳停止 2. 临床状态不稳定（低血压休克、心肌梗塞、不稳
定的心肌缺血或心律紊乱等） 3. 不能保护气道 4. 不能紧密连接罩 5. 未治疗的气胸 6. 近期上气道或食道手术 7. 气道分泌物多 8. 不合作或烦躁
Respiratory Care 1997; 42:364-367
无创通气治疗反应与基础疾病的关系
疾 病 的 严 重 程 度
二、严格把握NPPV的应用指征
根据患者病情评估NPPV的应用指征
缺乏统一的标准
有需要辅助通气的指标
（1）中至重度的呼吸困难，且呼吸急促（COPD患者 的呼吸频率>24次/分，充血性心衰患者的的呼吸频 率>30次/分）；辅助呼吸肌肉动用或胸腹矛盾运动
（2）血气异常（PH<7.35，PaCO2>45mmHg,或氧合
NPPV在急性呼吸衰竭中的应用现状
Intensive Care Med (2014) 40:582–591
NPPV一线治疗的临床应用逐渐增多 NPPV应用不足
NPPV过度应用
充分认识NPPV局限性
除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰 竭的应用依据不够充分
缺乏公认的应用指征 疗效判断标准/成败预测的指标不明确 对气道保护能力差 通气保证低 相应的不良反应和并发症
ICU
ICU 依病情定 ICU，RICU
ICU
ICU 普通病房，RICU 普通病房， ICU，RICU
手术后的呼吸衰竭的治疗（包括上腹部手术） 辅助纤维支气管镜检查 辅助胃镜检查和经皮胃早瘘 气管插管前的改善氧供应 婴幼儿中的应用
总体获益： 1、降低插管的需要和肺炎的发生率 2、改善操作过程中的低氧和心血管并发症
继续NPPV治疗
无改善
否
否 拒绝气管插管吗？
是 考虑尝试NPPV
气管插管
考虑NPPV 辅助撤机
Chest 2007
结合NPPV治疗后的反应动态评估应用指征
症状和血气改善，基础疾病控制 症状和血气改善，基础疾病稳定 症状和血气维持，基础疾病有所进
展（但无紧急插管的指征） 病情明显恶化或出现紧急插管指征
(Chest 2007)
明确不舒适的原因：烦躁、焦虑 、疼痛、呼 吸困难、不能满足患者的期望值
系统化、结构化地评估和明确患者相关NPPV 失败的原因
非药物治疗患者的不舒适：放松身心、NPPV 前教育；同时特别关注不合适鼻面罩对患者 接受NPPV治疗的影响
如患者仍不耐受，权衡镇静剂的利弊后 慎重使用