范操作ＮＰＰＶ能保证患者从ＮＰＰＶ获得最佳呼吸支 持，从而成功实施ＮＰＰＶ辅助撤机¨引。
ＮＰＰＶ是非常有效的机械通气手段，它与传统
的机械通气相互补充。 ４．５家庭ＮＰＰＶ 综合国内外多数学者的观点，满足下列条件之
一者，均应进行家庭ＮＰＰＶ：①限制性通气不足；
（至）ＣＯＰＤ；③睡眠呼吸紊乱。另外在慢性充血性心 力衰竭、肺康复中应用长期家庭ＮＰＰＶ对患者肺功 能的康复、生活质量的改善和控制医疗费用均有意 义。常用的家庭ＮＰＰＶ模式有ＣＰＡＰ、ＢｉＰＡＰ、成
能将ＮＰＰＶ很好地应用于临床。 ３
类似有创通气的效果Ｍ Ｊ。且ｐＨ不低于７．２５、
ＰａＣ０２超过４５
ｍｍ
Ｈｇ（１
ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ）的
ＮＰＰＶ在临床中的应用回顾
ＮＰＰＶ最早是用于睡眠呼吸暂停综合征的治
’通讯作者
ＡＥＣＯＰＤ患者在普通病房应用ＮＰＰＶ是安全可行 的。因此，ＮＰＰＶ是ＡＥＣＯＰＤ的常规治疗手段。对 于出现严重呼吸性酸中毒（ｐＨ小于７．２５）的
４
４．１
的：①改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区
向间质区分布；②扩张陷闭肺泡，消除分流；③增
加功能残气量和肺组织顺应性。 有研究发现，ＮＰＰＶ比强心药和利尿药作用快 且安全；比扩张血管药物安全，因扩张血管药物降 低后负荷是以降低血压为代价的，应用不当还会降 低心排血量√ｏ。 ３．４免疫抑制者呼吸衰竭 免疫抑制患者合并呼吸衰竭，常规ＩＰＰＶ治疗 效果不佳，通常死于无法控制的感染（呼吸机相 关性肺炎病死率可达１００％）及通气并发症（气压 及容积伤等）。ＮＰＰＶ较ＩＰＰＶ有一定优势：①避免
用ＮＰＰＶ治疗。开始ＮＰＰＶ的标准：＠ＡＥＣＯＰＤ患 者；②中度呼吸性酸中毒（７．２５＜ｐＨ＜７．３５）；③
有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频 率超过２５次／分）。有研究发现：早期应用ＮＰＰＶ 能改善ＡＥＣＯＰＤ患者病理生理状况，减少对气管 插管的需求，对于需要气管插管的患者也可能达到
应充分了解和掌握ＮＰＰＶ的适应证，因人而异，才
［参考文献］ ［１］ 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ＩＣＵ学组． 无创正压通气Ｉ临床应用中的几点建议［Ｊ］．中华结核 和呼吸杂志，２００２，２５（３）：１３０－１３４． ［２］
ＮＡＶＡ Ｓ。ＣＥＲＩＡＮＡ Ｐ．Ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｆ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ
力相关的症状，至少有下列一项：①呼吸困难；②
［５］
ｍｉｎ
ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ
无创正压通气（ＮＰＰＶ）是目前在临床上较多 用于治疗呼吸系统疾病和各种原因所致呼吸衰竭的 重要手段之一¨引。因无创且有效，ＮＰＰＶ越来越 受到人们的关注，也是目前研究的热点。现将 ＮＰＰＶ的临床应用作一介绍。 ２
ＮＰＰＶ概述
ＮＰＰＶ是指无创的正压通气方法，无需建立人
２．１定义及主要模式 工气道如气管插管等的机械通气方法。ＮＰＰＶ主要 经鼻或口鼻面罩进行人机界面连接，在自主呼吸条 件下，提供一定的压力水平，以维持整个呼吸周期 均为气道正压的辅助通气方法。ＮＰＰＶ主要通气模 式有双水平正压通气（ＢｉＰＡＰ）、持续气道内正压 通气（ＣＰＡＰ）和自动调节持续气道内正压通气 （Ａｕｔｏ．ＣＰＡＰ）等多种气道内正压通气模式。 ２．２特点
识障碍无法配合者难以应用；③取痰困难。 ＮＰＰＶ相比氧疗，可增大肺容积，改善通气和 换气。相对间歇正压通气（ＩＰＰＶ），有一定的不 足：因“漏气”，疗效不如ＩＰＰＶ；因涡流供气，不 如空氧混合压缩气提供的压力支持水平高；氧浓度 不准确；目前仍不能完全替代ＩＰＰＶ。因此，我们
ＣＯＰＤ患者有两个时机行ＮＰＰＶ。 首先，当ＡＥＣＯＰＤ患者需要正压通气及不太 需要有创人工气道的保护和支持时，应考虑早期应
１
收，无明显融合斑片影（床旁摄片）；②痰量较前
明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低在Ⅱ度以
下；③同时有以下指征中的１项：外周血白细胞计
数少于１０×１０９／Ｌ或较前下降２×１０９／Ｌ以上，体 温较前下降并低于３８℃。ＮＰＰＶ序贯通气可明显缩 短ＩＰＰＶ的时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生， 缩短入住ＩＣＵ的时间，降低患者的病死率∞Ｊ。 ３．３心源性肺水肿 急性心源性肺水肿时，左心排血量急剧减少， 导致肺静脉压快速升高，肺血管内液体外渗至肺间 质和肺泡即形成肺水肿。心源性肺水肿时，因肺顺 应性下降，肺容积减少，ＮＰＰＶ一方面可改善气体 交换，另一方面可改善心功能。ＮＰＰＶ改善急性心 源性肺水肿患者肺气体交换是通过以下环节实现
保持上气道开放；气流刺激上气道的压力及机械感
受器，使上气道扩张肌的张力增加；消除局部组织 水肿；长期应用可提高呼吸中枢对低氧及高ＣＯ： 的敏感性，改善呼吸调节功能；增加肺活量旧Ｊ。 在治疗过程中，患者气道保持固定的治疗压力，治 疗压力能够消除患者各种体位，各个睡眠期的呼吸 暂停、低通气、打鼾和呼吸努力相关的微觉醒事件 （Ｔｈｅ
ＮＰＰＶ临床应用新进展
ＮＰＰＶ在围手术期的应用 手术前，对于ＣＯＰＤ、支气管扩张症、慢性心
功能不全、胸廓或脊柱畸形患者，以及睡眠呼吸暂 停伴高血压、肥胖并低通气综合征等患者，可行
万方数据
３２４
新医学２０１０年５月第４１卷第５期
ＮＰＰＶ治疗，ＮＰＰＶ可以改善低氧血症，增加手术
及麻醉耐受力，减少术后的并发症。 胸腹部手术后患者常易并发肺不张，肺部感染 和急性呼吸衰竭等并发症。这主要与伤Ｅｌ疼痛，手 术创伤以至不敢用力呼吸及咳嗽有关。若行 ＮＰＰＶ，可增加肺容积，防止肺不张；缓解呼吸肌 疲劳；预防术后呼吸衰竭一｝埒Ｊ。中华医学会呼吸 病分会推荐，ＮＰＰＶ可防治手术后呼吸衰竭，在 ＣＯＰＤ或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用 尤为明显（Ｂ级）。但不建议用于上呼吸道、食 管、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者一Ｊ。 ４．２拒绝行气管插管或切开者 当患者和（或）家属拒绝气管插管或切开行
患者不宜行ＮＰＰＶＨ剖。
ｈ以后，呼吸增快、浅速、轻度呼吸困难，肺
ＮＰＰＶ序贯治疗。对于这类患者应把握肺部感染控 制窗以行ＮＰＰＶ：①支气管、肺部感染较前明显吸
部可闻及湿哕音或少量干哕音；ＰａＣＯ：降低，Ｐａ０２ 尚属正常或略低于正常。而国外认为，对于急性生 理与慢性健康状况评分Ⅱ超过３５分、严重酸中毒 和低氧血症、血流动力学不稳定及休克、无创通气
气管插管；②缩短ＩＰＰＶ时间；③无呼吸机相关性
肺炎。因此，ＮＰＰＶ已成为免疫抑制患者发生急性 呼吸衰竭的首选呼吸支持手段。与高浓度氧疗相 比，ＮＰＰＶ可避免气管插管，降低感染性休克的发 生率，提高患者的生存率岗Ｊ。 现已开始将ＮＰＰＶ逐步尝试应用于辅助气管镜 检查及早期拔管，对查找免疫抑制患者严重低氧血 症的病因，缩短有创通气时间起到了重要作用一Ｊ。 ３．５急性肺损伤、ＡＲＤＳ ＮＰＰＶ可缓解呼吸肌疲劳，改善氧合状态，同 时因通气相关并发症发生率低，患者较易配合及医
端坐呼吸；③妨碍睡眠（非疼痛引起），晨起头
痛；④白天注意力不集中；⑤食欲差；⑥白天嗜
睡。并且有呼吸肌无力的证据（肺活量不高于 ８０％或最大鼻吸气压不高于４０
＝０．０９８１
ｃｍ
Ｈ：Ｏ（１
ｃｍ
Ｈ：Ｏ
ｋＰａ），有以下任何一项：①夜间氧测定
ｍｍ
有明显夜间低氧或低通气情况；②早晨耳血血气示
ＰａＣＯ：不低于５０ Ｈｇ。若患者不能耐受面罩， 因上消化道出血、呕吐等需行气管插管来处理分泌 物或保护气道，血流动力学不稳定，及治疗３０ 困难）者，应改为ＩＰＰＶ治疗一。。 ４．４辅助呼吸机撤机 早期应用ＮＰＰＶ辅助呼吸机撤机可避免再次行 气管插管，是目前最好的撤机技术。有创到无创的 序贯通气治疗可减少ＩＰＰＶ的并发症，且对各种原 因引起的慢性呼吸衰竭需长期带机者，可完全或部 分替代ＩＰＰＶ（家庭）。但撤机需个体化和把握时 机，首先，ＮＰＰＶ辅助撤机的病例应具备使用 ＮＰＰＶ的基本条件。其次，ＮＰＰＶ支持水平有限， 肺功能差需较高呼吸支持水平的患者不适合。再 次，结合所在单位ＮＰＰＶ的条件和能力具体分析， 如呼吸机本身的性能能否满足患者的通气及氧合需 求，操作者是否掌握ＮＰＰＶ应用技术及处理问题的 经验等。提前拔管，患者仍存在较明显的呼吸肌疲 劳和呼吸功能不全，ＮＰＰＶ应用时间往往较长。规
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新医学２０１０年５月第４ｌ卷第５期
新技术与Ｉ临床
无创正压通气临床应用进展
河南省人民医院呼吸科河南省睡眠呼吸障碍诊疗中心（４５０００３） 马利军赵丽敏。 ［摘要］ 识。 无创正压通气（ＮＰＰＶ）是一种无创且有效的治疗呼吸系统疾病和各种原因所致呼
吸衰竭的方法，该文主要就ＮＰＰＶ的临床应用及新进展等作一介绍，以提高同行对此方面的认 ［关键词】
ｈ后ＰａＯ：与吸入气体氧含量比值小于１４５者，不
推荐应用ＮＰＰＶ¨…。 近国际１１个学术机构的著名危重病、呼吸和 感染方面专家达成共识，指出对神志清楚且预计在
４８—７２
ｈ内病情可能好转的急性肺损伤、ＡＲＤＳ患
者可考虑应用ＮＰＰＶ治疗（Ｂ类推荐）。对合并神 志障碍、低血压和气道分泌物较多的ＡＲＤＳ患者不 建议应用ＮＰＰＶ。进行无创通气后１ ｈ内应开始评 估疗效并密切随访，换气功能改善可继续实行无创 通气（换气功能改善表现：ＰａＯ：与吸入气体氧含 量比值超过２００或ＰａＯ：与吸入气体氧含量比值较 基础值改善超过１００）。若ＮＰＰＶ无法维持氧分压 与吸入气体氧含量比值不低于１５０；有癫痫发作或 精神状态恶化；无法耐受ＮＰＰＶ或分泌物量多无法 较好引流；血流动力学不稳定（收缩压低于正常 值５个百分点或心电图提示心肌缺血或心律失 常）；出现呼吸暂停者，应立即改行ＩＰＰＶ治疗【１１Ｉ。 ３．６支气管哮喘 ＮＰＰＶ通过扩张支气管，降低气道阻力；使萎 陷肺复张，促进气道分泌物的清除；抵消内源性呼 气末正压，使吸气肌休息；减少胸腔负压对血流动 力学的不良影响等方面的作用而被应用于支气管哮 喘的辅助治疗。对部分以单纯低氧血症为主的重症 哮喘患者单纯应用ＣＰＡＰ即可有效缓解呼吸肌疲 劳、改善氧合，应用ＢｉＰＡＰ治疗可以迅速缓解呼 吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能。 ＮＰＰＶ在严重急性哮喘发作中的应用存在争论，在 没有禁忌证的前提下可以尝试应用（Ｃ级）。治疗 过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等药物治 疗。如果ＮＰＰＶ治疗后无改善，应及时气管插管进 行有创机械通气Ｈ ｏ。