抗凝系统
（二）肝素 肝素作用于AT-Ⅲ的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强 1000倍 AT-Ⅲ 肝素 肝素— AT-Ⅲ复合物 凝血酶 凝血酶—AT-Ⅲ复合物 肝素—AT-Ⅲ—凝血酶复合物
游离出的肝素可循环使用
纤维蛋白溶解系统
纤溶激活物(t-PA，UK，SK) 纤溶酶原 纤溶酶(PL)
纤维蛋白(Fg) Fg
Ⅵ是因子Ⅴ 的活化形式，不是独立的因子
凝血瀑布
内源性 通路 外源性 通路
内源性凝血途径 表面损伤
外源性凝血途径
凝 血 系 统
XII
受损组织 释放组织因子 TF + VII Ca2+
XI
IX VIII Ca2+ PF3 X
共同通路
X
三个阶段
(一)凝血活酶形成阶段 (二)凝血酶形成阶段 (三)纤维蛋白形成阶段
PL
纤维蛋白降解产物(FDP) 片断Y
PL 片断D
片断X
PL 片段D
片断E
小分子多肽A.B.C
纤维酶原（Plasminogen,PLg)
纤溶酶（Plasmin,PL）
凝血时间（clotting time，CT）
原理：血液离体后接触带负电荷的表面 （玻璃器材）时Ⅻ被激活，激活内凝系 统 正常值：4－12min 本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁 由医师进行，既往最为常用。应用肝素 后CT延长至正常2倍左右，20－30min
剂型 250mg/1片 10片/和 剂量 250mg Qg 副作用： WBC↓ BPC↓ 胃肠道刺激
抗凝血药物
低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 以普通肝素为原料，通过层析、化学修饰和酶解等 方法制成的 普通肝素由两类分子组成： Ⅰ类和Ⅱ 类(ⅡA 、ⅡB ) Ⅰ类与AT-Ⅲ亲和力较弱 ⅡA与AT-Ⅲ亲和力极强，并具有抗Ⅹa活性 ⅡB与AT-Ⅲ亲和力极强，具有抗Ⅱa活性 LMWH 含有75％Ⅰ类，25％ ⅡA，而ⅡB含量极少 因此，LMWH有很强的抗Ⅹa活性和AT-Ⅲ亲和力，而 抗Ⅱa活性则较低
凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议 对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序 以罗马数字予以命名
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ 纤维蛋白 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 稳定因子 抗甲种血友病球蛋白 抗血友病因子乙 斯多特－柏劳因子（stuart-prower factor) 抗血友病因子丙 接触因子 纤维蛋白稳定因子
＋
对血小板抑制作用
低分子肝素之间的不同点
• • • • •
• • • •
生产制造过程 肝素的来源 盐的性质 平均分子量，分子量分布 分子链末端的结构
硫酸化程度 抗Xa:IIa活性比值 药代动力学，药效学特性 临床循证
不同低分子肝素的分子链末端结构不同
克赛 Clexane
速碧林 Fraxiparine
凝血酶原时间（prothrombin，PT）
原理：在被检血浆中加入过量的组织因子 （兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生 成外源性凝血酶原激活物，后者能使被 检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT， 主试验主要检测外源性凝血系统。检测 Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量和活性
凝血酶原时间（prothrombin，PT）
血小板的功能
血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT)
血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电 荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示， 当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠 或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC 粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差， 便于计算出粘附率。 正常值：男性 34.9 ± 5.95% 女性 39.4 ±5.19%
* 来源为牛+猪肝素；其他均为猪肝素
低分子肝素的分子量分布不同
Nadroparin 速碧林
Enoxaparin 克赛
Dalteparin 法安明 Parnaparin 栓复欣 ardeparin tinzaparin CY 222 certoparin Heparin (PM) 普通肝素
% 片段 > 7500 道尔顿 % 片段介于2500 & 7500道尔顿之间 % 片段 < 2500道尔顿
栓复欣
6610
6100
R.J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hakim et al Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645
活化凝血时间
（activated clotting time ，ACT）
原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因 试管内预先加入少量接触活化用凝血活 酶混悬液，能充分激活血中Ⅻ，并为凝 血反应提供丰富的催化表面，使凝固时 间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师 床边监测的时间。 正常值：59.2－117s 应用肝素后的预期值180－300s
抗血小板治疗
（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）
阿斯匹林：抑制环化加氧酶 使TXA2↓，抑制血小板聚集
血小板膜磷脂 花生四烯酸 环化加氧酶 环内过氧化物(PGG2、PGH2) TXA2合成酶 TXA2 血小板释放ADP 促进血小板聚集 阿斯匹林 (－)
COOH OH
水杨酸
COOH
O O C CH3 乙酰水杨酸
Parnaparin* Reviparin Tinzaparin
肝素苯甲基酯 碱性解聚 硝酸解聚
过氧化氢和铜氧化解聚 硝酸解聚 酶法解聚 (肝素酶)
安万特
钠
赛诺菲
速碧林
Fluxum 栓复欣 Clivarin 诺易平 Logiparin Innohep Opocrin Knoll
钙
钠
钠 钠
Novo-Nordisk Leo
正常：3P试验(一) 临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期 3P(+) 阳性率68.1－78.9% 2.溶拴治疗后 3P 可呈阳性(+)
有关纤溶亢进的检查
FDP定量 (fibrinogen degradation product，FDP)
正常值：正常人血清中FDP含量<10ug/ml 意义： 1.DIC伴纤溶亢进时血中FDP↑达数千至1万ug/ml 2.溶拴治疗后常见FDP ↑可 >5000ug/ml
出凝血功能的常用检测方法及 其在心血管疾病中的临床应用
第一部分:
出凝血的机理
凝血系统 抗凝系统 纤溶系统
第二部分:
常用检测方法
PT CT BT PTA APTT BPC INR ACT
第三部分
常用抗血小板药物，抗凝药物，溶栓 药物的作用机制及其监测方法。
抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得、潘生丁) 抗凝血药物 (肝素、低分子肝素、华法令) 抗血栓药物 (尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、 rt-PA)
法安明 Fragmin
不同低分子肝素的制备：
降解方法和精确的制造过程决定不同的分子量分布
通用名
制造 工艺 商品名 公司 盐
Dalteparin 达肝素
硝酸解聚
Fragmin 法安明 Clexane 克赛
Fraxiparine
法玛西亚普强
钠
Enoxaparin 依诺肝素
Nadroparin 纳屈肝素
血小板黏附
内皮
胶原蛋白
血小板黏附
血小板的功能
血小板聚集功能(pletlet aggregation test，PagT) 血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集 聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素 测定：血小板聚集仪 、 用诱导剂ADP 正常值：最大聚集率为：62.7± 16.1%
有关纤溶亢进的检查
PTA
INR
80-120%
0.85－1.15
30－50s
2－3
血小板的功能
血小板计数 少 BPC 10－30万/mm3称为血小板减
常见于 1.血小板生成↓：见于造血功能受到损害，如再障、急 性白血病、急性放射病 2.血小板破坏↑：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)， 脾功能亢进 3.血小板消耗过多↑：如弥漫性血管内凝血(DIC)
低分子量肝素 (LMWH)
活化部分凝血活酶时间
(activated partial thromboplastin time，APTT）
原理：以白陶土等为激活剂充分激活Ⅻ之后，测定被检血浆的 凝固时间 正常值：35－45s 病人结果较正常延长，超过10s有意义 意义：(1)参加凝血活酶形成的因子↓，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，血友病 甲、乙、丙。 (2)凝血酶原，纤维蛋白严重↓ (3)肝素抗凝治疗时 其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.5－2.5，是监 测肝素用量较理想的试验。 常用范围75－100s 阜外医院(60－80s) <75s 可能抗凝不充分 >100s 可导致出血
使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化 而失活，因而TXA2↓，抑制血小板聚集
抗血小板治疗
（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）
潘生丁(persaritin，双嘧啶胺醇)
使cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血 小板内cAMP，抑制血小板聚集 ATP
腺苷酸环化酶
cAMP
磷酸二酯酶
5`－AMP
抗血小板治疗
J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353