病人体位
所有人重新核对
Position
在手术安全核查单上 记录
传承·创新·厚德·奉献
环境方面
噪音的干扰
仪器产生的 烟雾
化学气体的 排放
传承·创新·厚德·奉献
责任法心 律意识淡薄
护士方面
➢接错病人 ➢语言使用不当 ➢手术标本丢失
工工作 作态度不严谨
➢接送病人时发生意外 ➢异物留在体腔 ➢输错血、用错药
重复口头遗嘱
防止用错药
传承·创新·厚德·奉献
专人保管送检 两人核对，双方签字
防止手术 标本丢失
传承·创新·厚德·奉献
严格执行“三查十对”
夜班核查登记
防止输 错血
传承·创新·厚德·奉献
制定消毒隔离制度 严格无菌操作 进行生物监测
防止手术 切口感染
传承·创新·厚德·奉献
传承·创新·厚德·奉献
传承·创新·厚德·奉献
巡回护士凭手 术通知单接病
人 与病房护士详细交班
入室做到“十查”
防止接 错病人
传承·创新·厚德·奉献
术前保证器械完好
严格执行核对制度 术前、术后清点物品
并记录
防止异物 遗留在体
腔内
传承·创新·厚德·奉献
认真双向核对 做好手术标识 核对影像资料
防止手术 部位错误
传承·创新·厚德·奉献
➢病人体位安放不当
三基考核不过关 ➢术中仪器不能正常使用 ➢手术器械不齐、不适用
技术风险大
➢电极板：烫伤
➢复苏：坠传床承·创新·厚德·奉献
管理方面
制度不完善
排班不合理
护士超负荷 工作
.
传承·创新·厚德·奉献
急救物品做到“五定” 严格执行交接班制度 手术标本及时送检
防止准备 不周、管 理不善、 交接班不 清而造成 医疗缺陷
定期检查车床性能 全麻未醒者专人看护
防止接送病 人时坠床
传承·创新·厚德·奉献
消毒方法正确 认真检查器械和敷料
注意术后异常情况
防止手术 意外和并
发症
传承·创新·厚德·奉献
术前清点器械 特殊器械特殊处理
防止器械 准备不齐 全而延误
手术
传承·创新·厚德·奉献
严格执行“三查 七对”制度
保留安瓿备查
传承·创新·厚德·奉献
1发错药
2打错针 九 3输错血 条 4拍错片 红 5错报或漏报辅助检查结果 线 6开错手术部位
7将手术器械或纱布等异味遗留在体内 8擅离职守 9不严格执行消毒隔离和无菌操作规程 造成感染爆发
传承·创新·厚德·奉献
护士方面
护理隐患
手术室常见 的护理隐患
管理方面
环境方面
传承·创新·厚德·奉献来自接送病人时坠床手术意外和并发症
用错药
手术标本丢失
输错血
手术切口感染
传承·创新·厚德·奉献
做好应急预案
加强业务 培训
明确各级护士 的工作职责
传承·创新·厚德·奉献
坚持科学管理，有效地运用 现代质量管理办法，使手术 室护理安全制度化、标准化 、规范化，切实为患者提供 安全、方便、放心、满意的 全程优质服务。
三基考核不过关
病人体位安置不当 1
仪器不能正确使用
2
手术器械不齐全、不适用 3
手术切口感染
4
传承·创新·厚德·奉献
手术室安全管理措施
1
2
防止意外发生
做好应急预案
传承·创新·厚德·奉献
准备不周、管理不 善、交接班不清而
造成医疗缺陷
常见意外
接错病人
异物遗留在体腔内
手术部位错误
器械准备不齐全而 延误手术
传承·创新·厚德·奉献
在切皮前，手术医 生宣布 开始术前确认程序 Time out
病人身份 Patient
使用的器械 与置入物 Special
确认手术病人相关
手术名称 Procedure
信息（3P+2S)
手术医师、麻醉医师、 巡回护士核对病人信 息
Text
手术部位 Site and Side
口头反馈，确认核对 信息正确 若有疑问，立即提出，