药物治疗策略
4-6周 3-6个 月 2-5年
急性期治疗
巩固治疗期
维持治疗期
早发现、早治疗；积极全程治疗；根据经济情况选择 疗效确切、便于长期治疗的药物；积极进行家庭教育 ，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；
抗精神病药物治疗的临床目标
●控制阳性症状 ●控制阴性症状 ●控制认知/神经心理学症状 ●控制情感症状 ●控制敌对/攻击性 ●预防复发 ●提高生活质量 ●提高耐受性和依从性 ●其他：如睡眠障碍
药物治疗的收益和风险
九、心血管系统 ●表现：体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变 和传导阻滞。目前QTc间期延长比较关注。
●QTc间期延长可引发晕厥、心脏骤停和室颤性猝死。 ●低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、齐拉西酮、舒
必利等。
●处理：服药前全面检查；将QTc间期指标纳入心电图常规
指标，治疗中进行心电图监护；当QTc≥500ms应立即停药 （注意29%的健康人群可能≥500ms。
药物治疗的收益和风险
五、泌乳素水平 ●引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如： 闭经、溢乳、性功能改变 ●常见药物舒必利、利培酮 ●目前尚无有效治疗方法，可通过减药、停药、中 药、DA激动剂和激素治疗。 ●阿立哌唑不会引起泌乳素水平升高
药物治疗的收益和风险
六、体温调节紊乱
●多见于氯氮平 ●出现良性发热，体温增高1-2℃，持续治疗几天后 可恢复正常 ●没有临床意义 ●偶可见体温超过38.5 ℃以上的，需做血常规监测， 并与继发感染等其它发热相鉴别 ●必要时停止氯氮平治疗
药物治疗的收益和风险
二、体位性低血压 ●常见于直立位时血压骤然下降，引起猝倒 ●多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时 ●与药物对α 肾上腺素受体作用有关 ●处理：患者平卧，头低位，监测血压，必要时静 脉注射葡萄糖。
药物治疗的收益和风险
三、流涎 ●用药早期最常见的一种不良反应 ●氯氮平多见，发生率64.3% ●睡眠时最明显 ●原因不明，可能与减少吞咽有关，可能与α 受体 阻断的调节有关 ●处理：可使用α 受体拮抗剂可乐定和抗胆碱能药， 但一般不主张使用抗胆碱能药物，可能会加重抗 胆碱能药物的毒性反应。（选择性应用普鲁本幸 15mg qd）
药物治疗的收益和风险
十三、血液系统改变（严重不良反应）
发生率
抗精神病药物可以 诱发血液系统改变 如粒细胞缺乏症， 氯氮平较多见，发 生率是其他抗精神 病药物的10倍。
第一年
白细胞减少发生 率为2.32%
第二年
白细胞减少发生 率0.69%
因此，要谨 慎使用氯氮 平
药物治疗的收益和风险
氯氮平诱发血液系统不良反应的可能机制
L/O/G/O
谢谢大家！
2012年2月28日
八、体重增加及糖脂代谢异常 ●常见于氯氮平、利培酮和喹硫平 ●阿立哌唑与齐拉西酮的体重增加较少 ●与药物的强5-HT2c和H1受体亲和性有关。 ●代谢综合症包括：糖代谢异常、脂代谢异常、血 压升高、腹型肥胖 ●氯氮平治疗180天，空腹血糖及餐后2小时血糖异 常升高率达24% ●处理：预防为主，合理饮食、实施运动锻炼计划， 注意监测血脂血糖和体重腰围，必要时换药。
抗精神病药作 用于中枢神经 系统的主要四 个多巴胺通路
中脑皮层通路
调控精神活动，主要参与 认知、思想、感觉、理解 和推理能力的调控。
药理学特点
经典抗精神病药：对多巴胺D2受体亲和力高， 主要药理作用与边缘系统和纹状体多巴胺D2受体 的阻断有关。阻断纹状体D2受体发生EPSS，阻 断结节漏斗D2受体导致高催乳素血症。 非典型抗精神病药：仅对多巴胺D2受体产生 较弱的亲和力，更明显的是与5-HT、NE受体产生 较强的亲和力，部分还有调节谷氨酸能受体的作 用。对纹状体和结节漏斗影响较弱，对阴性症状、 情感症状、认知症状都产生不同程度的改善。
药物治疗的收益和风险
十、肝脏 ●早起有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道 ●常出现无黄疸性肝功能异常，一过性的ALT升高， 多自行恢复 ●低效价抗精神病药物及氯氮平常见 ●可合并保肝药物治疗并定期复查肝功
药物治疗的收益和风险
十一、恶性综合症NMS（严重不良反应）
●发生率0.12%-0.2% ●发生机制尚不明了，可能与DA功能下降有关 ●药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、 紧张症者、酒依赖者是发生NMS的危险因素 ●表现为典型四联症：肌紧张、高热、意识障碍、植物神经 系统症状（大汗、心动过速、血压不稳） ●病死率高达20%-30% ●治疗：立即停药，支持治疗、补液、降温、预防感染、抗 痉挛、吸氧，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可 用DA受体激动剂溴隐亭（5mg q4h)，MECT治疗有效。
药物治疗的收益和风险
四、椎体外系不良反应 药物治疗策略 ●急性肌张力障碍：一般选择抗胆碱能药物肌肉注 射。 ●帕金森综合症：加用抗胆碱能药；加用金刚烷胺 ●静坐不能： β 受体阻滞剂或加用苯二氮桌类药物 ●TD：小剂量氯氮平、普萘洛尔、可乐定、多巴胺 激动剂、儿茶酚胺能耗竭药物（利血平）等。总 体来说缺乏有效的治疗手段。
●毒性代谢产物假说 ●毒性自由基假说 ●目前尚未发现奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立 哌唑对血液学指标的影响
药物治疗的收益和风险
应对氯氮平所致血液系统改变的建议 ●首次接受氯氮平治疗的患者，每1-2周进行白细胞 计数监测； ●6个月后改为2-4周监测一次，直到停药 ●如氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征，都 需要立即查白细胞计数，尤其是在前18周 ●白细胞计数高于3500/mm3的患者，可以考虑接受 氯氮平治疗，低于3000需要监测白细胞计数，每 周2次。低于2000的必须停用氯氮平
药物治疗的收益和风险
四、椎体外系不良反应 典型的EPSs四种类型 ●急性肌张力障碍 ●静坐不能 ●药源性帕金森综合症 ●迟发性运动障碍（TD）
药物治疗的收益和风险
四、椎体外系不良反应 治疗药物 ●抗胆碱能药物：苯海索、654-1、苯扎托品、比哌 立登、丙环定 ●抗阻胺药：苯海拉明、异丙嗪 ●多巴胺能药物：金刚烷胺 ●β 肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔
抗精神病药物的分类
六、二笨丁基哌啶类 匹莫齐特（哌迷清）、五氟利多 七、苯甲酰胺类 舒必利、阿密舒必利 八、苯并异恶唑类 利培酮 九、噻酚苯二氮嗜类 奥氮平 十、其他类 齐拉西酮、阿立哌唑、喹硫平等
药理学特点
精神分裂症的神经生化学
一、单胺类假说 ①多巴胺功能亢进假说 ②修正的多巴胺理论 ③多巴胺能通路的功能性解剖及其与其他系统 的联系 ⑤去甲肾上腺素 ⑥5-羟色胺
经典抗精神病药的局限性
• • • • • • 不能改善认知功能 对核心的阴性症状作用较小 约有30%的患者其阳性症状改善作用较小 引EPSS和TD的比例较高 患者用药的依从性较差 药物对患者工作能力的改善作用较小
药物治疗的收益和风险
一、过度镇静 ●用药早期最常见的不良反应 ●发生率超过10% ●多见于氯丙嗪、氯氮平 ●与药物拮抗组胺H1受体作用有关 ●部分患者服药数天或数周后可耐受，也有部分患 者长期表现多睡 ●将每日剂量的大部分在睡前服用
药物治疗的收益和风险
四、椎体外系不良反应 病因学：抗精神病药阻断了黑质-纹状体束的 多巴胺传递，导致胆碱能活动增加，引起EPSs， 任何可以降低中枢胆碱能活动或提高中枢多巴胺 活动的药物都可以减少EPSs。 TD的病因复杂，研究认为随着多巴胺受体被 抗精神病药物的长期阻滞，可导致多巴胺受体的 敏感性增加。
药物治疗的收益和风险
十四、猝死（严重不良反应） ●突然死亡 ●死后尸检无可解释的死因 ●有报告认为此种猝死可能为阿-斯综合征，即心源 性脑缺血综合征。发生率0.5‰。 ●临床表现：晕厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。 ●对高危人群慎用（老年人、肥胖者、有心脏病史 者）
药物治疗的收益和风险
十五、其他不良反应 ●皮疹、剥脱性皮炎 ●喹硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，目前未 发现临床意义 ●氟哌啶醇使用可致胎儿肢体畸形 ●孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血管充血、中 枢神经系统水肿、病理性黄疸及染色体畸变等。 其他抗精神病药物安全性尚不肯定，建议孕妇及 哺乳妇女慎用抗精神病药物
L/O/G/O
抗精神病药物的合理使用
中江县精神病医院 黄强
抗精神病药物概述
精神疾病的治疗的发展
1 20世纪30年代的躯体治疗 1952年氯丙嗪问世
2
3 80年代新一代非典型抗精神病 物 Click to add title in here 4
抗精神病药物概述
抗精神病药物治疗： 是指以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经 化学过程进行调整，达到控制精神病性症状， 改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复 发，促进社会适应能力并提高病人生活质量 为最、诱发癫痫发作（严重不良反应） ●抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能，氯氮平 较为多见 ●氯氮平300mg/d，一年累计发生率为1%-2%，如剂 量高于500mg/d，癫痫危险明显增高，有癫痫发作 史或头部外伤史者，危险性更高。 ●建议：监测氯氮平血浆浓度；剂量增加至600mg/d 前查脑电图；使用曾诱发癫痫发作剂量时，合并 抗惊厥药物；如果诱发癫痫发作，降低药物剂量 ●注意：避免与卡马西平合用
药物治疗的收益和风险
七、抗胆碱能作用引发的症状 ●低效价抗精神病药如氯丙嗪、硫利达嗪等以及氯 氮平多见 ●表现：口干、鼻塞、视物模糊、便秘和尿潴留 ●利培酮、喹硫平没有明显抗胆碱能作用 ●对症处理，如肠道软化剂、泻药等治疗便秘，不 能耐受者可选择换药 ●临床上须注意避免与抗胆碱能强的药物联合使用
药物治疗的收益和风险
抗精神病药物治疗程序
以幻觉妄想为主要临床相的患者
抗精神病药物治疗程序
以兴奋、激越为主要临床相的患者
抗精神病药物治疗程序
表现为紧张症状群的患者
抗精神病药物治疗程序
以阴性症状为主要表现的患者
抗精神病药物治疗程序