同济医院
关于对几起医疗纠纷的整改情况报告
卫生局：
根据8月5日你局整顿工作会议要求，我院专门召开会议研究步署，进一步强化医院管理，规范医疗秩序、防范医疗事故、杜绝医疗纠纷的再次发生。
现就整改情况汇报如下。
问题1：你院使用没有资格的医生管理病人，开具处方，存在严重的使用非卫生技术人员现象。
整改情况：
1、8月6日召开全院职工会议，由司甫田对全院医生、职工进行.医疗安全意识教育。
2、树立正确、积极的医疗风险意识。
3、我院现已注册医生护士33名。
剩余的正在注册。
严禁没有资格的医生管理病人，开具处方。
4、增强医疗安全责任感。
责任科室：内、外科住院部。
责任人：高虎云、白玉峰问题2：
对死亡病人没有进行及时的死亡病例讨论。
整改情况：
8月23日、24日我院组织外聘专家5人、住院医6人，及其相关人员共18人对赵海拴、赵俊宽二起死亡病例进行了专题讨论，查找死因，寻找不足，总结经验教训，提高医疗水平。
责任科室：医务科。
责任人：张贵来问题3：
病历的书写存在严重的不规范。
不进行鉴别诊断；不具备资质人员随意签字；对病历进行随意涂改；病历没有进行严格的质控制度，以致病历出现前后矛盾等情形。
整改情况：建立了病历质量监控体系。
设立了专门的质控护士，建立和不断完善病历质量管理体系，成立了病历质量管理委员会，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控。
8月8日病案质量管理委员会召开会议，研究医院病历质量存在问题，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
责任科室：内、外科住院部。
责任人：高虎云、白玉峰问题4：
心电图报告单出现严重的日期错误。
整改情况：
对医务人员进行了职业道德规范，要严谨求实、慎言守密，不要主观臆断、加强对科室的考核。
对患者要热忱服务、尽职尽责，不要态度冷硬、玩忽职守。
对技术要精湛、勇于创新，不要粗疏草率、墨守成规。
责任科室：门诊部。
责任人：郭乃大
问题5：
对病历的复印没有严格的管理制度。
对病历复印的不负责任和随意性，导致医疗纠纷的升级。
整改情况：
重申病历复印制度，加强病历复印管理。
一、住院病历因医疗活动或复印、需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
二、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
三、医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
四、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
五、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员复印。
复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
责任科室：病案管理委员会。
责任人：安艳艳
问题6：
对麻醉药品没有设立专库或者专柜进行存储。
整改情况：
对麻醉药品实行了专柜保管；专柜执行双人双锁保管制度。
建立麻醉药品、精神药品的专用账目，专人登记，定期盘点，做到账物相符。
麻醉药品入库前，应坚持双人开箱验收、清点，双人签字入库制度。
麻醉药品、一类精神药品出库时要有专人对品名、数量、质量进行核查，并有第二人复核，发货人、复核人共同在单据上盖章签字。
责任科室：药事管理委员会。
责任人：王淑英
问题7：
没有尽到必要的告知义务。
医务人员在患者住院期间没有进行必要的告知，使患者对医院的诊疗秩序和规章制度等规定不明白，患者不能遵守医院的规章制度，导致医疗纠纷的发生。
整改情况：制定患者知情同意告知制度
1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风
险、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可
实施。
7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。
主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
责任科室：内、外科住院部。
责任人：高虎云、白玉峰问题8：
医院的各项规章制度不健全，落实不到位。
整改情况：
8月15日召集全院人员会议，要求各科室认真学习医院各项规章制度，在9月中旬全院组织考试，落实不到位的科室要通报批评。
责任科室：院综合办。
责任人：张贵来
问题9：
医务人员工作责任心不强，缺乏医疗事故的防范意识。
整改情况：
一是建立健医务人员考核制度，考核采取个人自评、群众测评方式。
二是在业务上责任心不强、工作效率不高、群众意见大、考核为末位的，实行末位警告，不合格申报淘汰制度。
9月底前完成医务人员考核制度。
医务人员考核每年12月份进行一次，对末位的写出肯定成绩、提出问题、考核与评议结果、处理意见报告。
责任科室：院综合办。
责任人：安艳艳
问题10：
医院管理不严，没有建立相应的机构和机制，对本院医务人员教育不够。
整改情况：建立医疗安全目标责任制。
1.完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。
2.责任制有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。
3、加强医疗安全意识教育：
(1)树立正确、积极的医疗风险意识；
(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；
(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。
4.医德与医疗安全相关教育：包括医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。
5.质量管理知识与医疗安全相关教育：为保障医疗安全要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。
6.医疗技术与医疗安全相关教育：
应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。
责任科室：院综合办。
责任人：马玉发
同济医院
2011年8月30日。