如何制作调强计划2010年2月5日一、准备工作：(1) 导入病人数据 (CT、MRI、PET)；(2) 勾画器官：勾画靶区 (GTV、 CTV、PTV) 及重要器官；(3) 添加射野，选择射线能量和种类。
二、调强步骤：1 添加射野 (BEAM)1.1 射野个数在制作调强计划的时候，通常需要添加4~13野。
野的具体个数要根据靶区的大小及周围器官的数目来确定。
（1）头颈部：靶区较大，重要器官较多，一般添加9~13个野。
（2）胸腔：一般添加4个野。
或者根据情况添加2~6个野。
（3）胸肺部：一般添加4~7个野。
（4）腹部：根据靶区形状大小添加4~9个野。
1.2 射野角度（1）小机头角度（COLLIMATOR）在选择小机头的角度时，应首选叶片运动方向上最小的角度，其次则应根据最佳的适形效果综合考虑。
一般情况下，可选择0度或90度。
光栅90度安装情况下，小机头为0度时叶片运动方向为Y1，Y2方向，如下图：需要注意：一个计划中各射野的小机头角度应尽量统一。
（2）大机架角度（GANTRY）在选择大机架的角度时，应遵循以下几点：A. 射野的中心线要尽量避开重要器官。
B. 选择靶区等中心离皮肤较近的角度选择射野，如下图，以减少正常组织受射量C. 布野要尽量避开对穿野。
D. 相邻射野之间要间隔一定的角度，一个计划中的所有射野应尽量实现均匀分布。
1.3 等中心 (Iso-center)靶区的等中心一般由放射治疗计划系统(TPS)根据靶区形状自动设置，无需手工定义。
如遇到特殊情况，系统自定义的等中心不够理想时，可以手工修改等中心。
一般只需修改等中心的W和H位置，L位置(层厚位置)不用修改。
特殊情况示例：（1）等中心在靶区边缘系统自定义的等中心位置在靶区边缘时，计算调强剂量后，靶区周围需要保护的其他器官受到的照射剂量会过高。
此时，可手工拖动等中心点，使其处在靶区内部，如下图：（2）等中心在靶区之外靶区形状较为特殊的情况下，等中心可能被自动设置在靶区之外，如下图所示，则此时需要手工调整等中心位置以保护靶区周围组织。
将等中心手工设置在尽量靠近靶区的位置，如下图，可以很好的保护靶区周围组织。
一般来说，等射野在肺部的宽度不超过2CM为宜，如下图。
1.4 调整钨门大小手动调整钨门的大小，使钨门各边界尽可能贴近靶区，不要留下明显的空隙。
2 设置调强约束条件 (ORGAN CONSTRAINTS)2.1 设置靶区约束条件(1) 设置靶区的CONSTRAINT TYPE为DOSE；MIN DOSE为100% OF PRESCRIBED DOS；MAX DOSE为105% OF PRESCRIBED DOSE；勾选HARD CONSTRAINT。
(2) 选定调强方式(SLIDING OR STEP SHOOT)和剂量率.一般做调强使用SLIDING 方式。
剂量率根据加速器的设定而设定（一般为250cGY/Min或300cGY/Min）。
点击start进行计算后，查看DVH图。
检查95%剂量是否覆盖95%靶区体积（通常情况下可以达到这个标准）；如果DVH显示结果不理想，检查每层的剂量曲线看哪几层的曲线结果较差，相应修改BEAM参数，勾画虚拟器官，甚至调整等中心位置。
多次重复计算直到DVH图中靶区曲线达到理想状态。
2.2 设置重要器官约束条件完成步骤2.1后，查看DVH 图形，找出哪些器官的DVH图曲线不理想，对应地添加这些器官的剂量约束条件。
这些器官一般设定为：CONSTRAINT TYPE为DOSE；MAX DOSE为DVH图中显示的最大剂量；勾选HARD CONSTRAINT。
计算剂量后再次查看DVH图，再次Push器官MAX DOSE为DVH图中最大剂量的 80%，重复数次，直到降低这些器官的最大剂量到最小情况，同时得到较好的靶区剂量曲线。
2.3 设置特定器官约束条件完成步骤2.2后，重要器官的最大剂量已经被限制到最小值，但是有些器官的体积剂量曲线仍不够理想。
如下图所示，绿色为直肠(RUCTUM), 黄色为膀胱(BLADDER)，图中可见这两个器官的曲线不够理想，此时需要为他们添加dose-volume约束条件。
添加约束条件后重新计算剂量，并查看DVH图的变化。
根据DVH结果再次调整约束条件，重复数次，直到得到较为满意的DVH曲线。
2.4 Leaf sequence和Deliver Dose如此时DVH图中，靶区及其他器官的曲线结果都较好，则进行Leaf Sequence“和Delivery Dose 的操作。
这两个步骤花费时间较长，一般来说靶区越大约束条件越多，所需的计算时间也就越长，大约在30~60分钟左右。
2.5 复查DVH曲线经过Leaf sequence和Deliver Dose之后，DVH图会较之前添加约束后的计算结果略有变化，一般简单案例的调强计算变化较小，而比较复杂的调强计算的剂量变化会比较大（如头颈部调强计划，靶区大、约束器官多、器官离靶区较近，这些都会对计算结果造成影响）。
如果DVH图不理想，则需要重复步骤2.1，直到得到满意的结果。
2.6 检查热点剂量(HOT SPOT)检查HOT SPOT的位置是否在靶区内，同时检查HOT SPOT值，一般应控制在120%范围内（头颈部的会略高）。
如果HOT SPORT不在靶区内，在HOT SPOT 剂量不是很高的情况下，可以接受该结果；如果HOT SPOT剂量很高，则需要在HOT SPOT 的位置模拟一个重要器官，并对其添加合适的约束条件，以达到将HOT SPOT 驱赶到靶区内的目的。
2.7 检查每层的剂量曲线查看每层(Slice)的剂量曲线，如靶区外的剂量过高，则可以手工勾画器官，限定靶区周围组织的剂量。
如下图。
2.8 完成调强计划在检查DVH图、POI点和每层图像的剂量曲线分布状态后，如都符合要求，则可保存该计划。
接着可以多新做几个不同的计划，与该计划进行比较，选择最满意的结果进行治疗。
2.9 其他注意事项如果靶区很小又靠近肺部，有时靶区的DVH剂量曲线结果较差，此时可做一个虚拟靶区（将原靶区稍做扩大(ENLARGE)形成一个新的靶区），为该虚拟靶区添加约束条件后计算剂量，原靶区范围内的剂量曲线结果会较好。
如下图，肺部有一个较小的靶区，只对靶区(PTV3)添加约束条件，计算剂量后可看到DVH曲线不理想。
此时将PTV3扩大形成新靶区PTV6，并对PTV6添加约束条件，计算剂量后在DVH图中可看出，虽然PTV6的曲线不理想，但是原靶区PTV3的曲线结果却很好。
三、调强示例：1 头颈部调强计划1.1 勾画器官做头颈部病例时，需要勾画的器官一般为：9 Skin；9 GTV、CTV、PTV；9 Lip；9 Spinal-Cord；9 Brain-Stem；9 EyeLeft、EyeRight；9 LensLeft、LensRight；9 LungLeft、LungRight；9 ParotidLeft、ParotidRight；9 Optic-NerveLeft、Optic-NereRight；9 Optic-Chiasm；在制作调强计划的时候，有时需要多勾画一个或几个虚拟器官以使剂量曲线结果更好。
如下图中青色的为勾画的虚拟器官，设定剂量约束条件后可以使剂量曲线控制在靶区范围内，如下图：如果没有勾画虚拟器官并添加响应的约束条件，剂量线有时会超出靶区范围内，HOTSOPT也可能不在靶区范围内。
如下图：1.2 添加射野(BEAM)头颈部的调强计划一般需要设置7~13个射野。
射野分布要均匀，而射野的等中心线应尽量避开重要器官，如眼睛、脊髓、腮腺等。
头颈部的调强计划中，射野的光栅(MLC)叶片运动方向一般为Y2、Y1方向(该方向叶片运动范围最小)。
可手工调节钨门，使其边界更贴近靶区边缘。
如下图：1.3 设置调强约束（1）设置靶区约束条件首先设定靶区的剂量约束，如下图所示，设置靶区PTV3的Min Dose为处方剂量(Prescribed Dose)；Max dose为处方剂量的105%（图中处方剂量为1440cGY，并非第一次治疗阶段。
）设置完成后点击start进行计算后，查看DVH曲线，第一次计算结果如下图所示:查看DVH图，添加重要器官约束条件，选择用CONSTRAINT TYPE为DOSE；MAX DOSE 为DVH中最大剂量；勾选CONSTRAINT为HARD CONSTRAINT（例：上图中蓝色线为右腮腺，从上图看，它的最大剂量为1150左右，则设定右腮腺的MAX DOSE=1150）；添加器官约束条件后重新计算再次查看DVH图并设定约束条件（如第二次计算时右腮腺的MAX DOSE=1000，第三次计算时右腮腺的MAX DOSE=800），重复数次，在靶区DVH剂量曲线较好的情况下，将所有器官的最大剂量降至最小，如下图：（2）Leaf sequence和deliver dose完成 2.1步骤后就需要进行Leaf sequence和deliver dose，此计划中计算时间大约为25~60Min，计算完成后DVH图会有所变化，如下图所示。
如对结果不满意则重做步骤2.1，多做几个计划，进行改进和比较，选择最满意的结果。
（3）查看剂量分布和HOT SOPT查看每层的剂量线分布，是否完好包裹靶区；查看HOT SOPT位置是否在靶区内，HOT SOPT剂量不能太高，如下图所示：（4）锁定计划在DVH 曲线、每层剂量线分布、HOT SPOT剂量结果都理想的情况下，可以锁定此计划，完成调强设置。
也可多做几个计划进行比较，选择结果最好的计划进行治疗。
2 胸腔调强计划2.1 勾画器官做胸腔病例时，通常需要勾画的器官有：9 Skin；9 GTV、CTV、PTV；9 Heart；9 LungLeft、LungRight；2.2 添加射野(BEAM)做胸腔调强，一般使用2~6个射野。
射野方向为胸腔切线方向，射野等中心点一般需要手工调节到贴近靶区的位置，如下图所示：手工调节射野的钨门，使贴近靶区，尽量减少肺部组织受到照射。
如果是做乳腺癌病例，一般添加两个射野便足够：如果靶区稍大，可添加四个射野做调强。
其中Beam001和Beam002的大机架角度相同，钨门设定不同 (Beam001钨门大些，包含所有靶区；Beam002钨门小些，只包含主要靶区，避开肺部)。
Beam003和Beam004同理，如下图：Beam001 Beam002 Beam003 Beam004也可以用不同角度的四个射野来做调强计划，如下图所示：2.3 设置器官约束条件（1）首先只设置靶区条件，如下图所示。
计算后查看DVH图，如下所示（红色为靶区，绿色为左肺，蓝色为心脏）（2）添加重要器官添加LUNG and Heart 的约束条件，用”CONSTRAINT TYPE”:DOSE；”MAX DOSE”= MAX organ dose in DVH，从上图可以看出，可以心脏设置最大剂量4500左右，左肺为4750左右，计算后再次查看DVH图变化，再次设置心脏和左肺的最大剂量分别为4000和4400左右后再次计算，多次反复后，直到靶区和器官的曲线在DVH途中都满意为止。