听神经瘤
神经外科
病史简介
52床迟忠秋
主诉：左耳耳鸣半年，听力下降一个月
诊断：左侧桥小脑角区占位
入院时间：9月22日11:15
入院查体：T：36.6℃,P：70次/分，R：19次/分，Bp：142/86mmHg，患者神志清，精神好，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应均灵敏，粗测左耳听力显著减退，右耳听力粗测正常，四肢肌力、肌张力正常，GCS 评分4+5+6，入院后完善相关术前准备，医嘱通知9月26日08：00在全麻行乙状窦后入路桥小脑角区占位切除术，给予术前准备，送入手术室，术后转ICU
1.概述
2.临床表现
3.分期
4.围术期护理
概述
起源于听神经鞘膜细胞，是典型的神经鞘瘤,此肿瘤为常见的颅内肿瘤之一,肿瘤多数发生于听神经前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变化，压迫桥脑和小脑，充满于小脑桥角凹内。

好发于中年人,高峰在30—50岁
属于良性肿瘤，如能全切，常获得永久治愈
临床表现
大多数听神经瘤以患侧听力下降、耳鸣、耳聋为主；少数以头痛、面瘫起病。

部分患者表现为吞咽困难、流涎、共济失调、颅内压增高症状等。

听神经瘤分期
根据肿瘤的大小及其相应的临床表现可将肿瘤的进展过程分为4期
Ⅰ期：管内型，直径＜1cm，位于内耳道内，仅有听神经受损的表现。

Ⅱ期：小型肿瘤，直径1~2cm，除听神经症状外可出现邻近脑神经症状如三叉神经，也可有小脑功能障碍，但无颅内压增高，脑脊液内
蛋白含量轻度增高，内听道有扩大。

Ⅲ期：中等型肿瘤，直径2~3cm，除上述症状外有后组颅神经及脑干功能的影响，小脑症状更为明显，并有不同程度的颅内压增高，内
听道扩大并有骨质吸收。

Ⅳ期：大型肿瘤，病情进展已到晚期，阻塞性脑积水表现严重，脑
干受损亦很明显，有的甚至有意识障碍甚至意识不清，并可有角弓
反张样强直性发作。

手术入路
大多采取枕下乙状窦后入路：CPA入路(桥脑小脑角)
术中电生理监测
术中电生理监测的目的：早期、快速发现潜在的对该神经的损伤性刺激，在发生不可逆的损害之前，及时提醒手术医生，调整手术步骤，提高面神经功能的保留率。

术后护理
1.体位的护理
2.生命体征的观察
3.饮食的护理
4.保持呼吸道通畅
术后护理
1. 体位的护理术后麻醉未清醒的患者取平卧位，头偏向健侧。

麻醉清醒，生命体征平稳的病人可抬高床头15~30°，术后72小时禁止患侧卧位。

2．生命体征的观察由于肿瘤位于后颅凹、桥小脑角，靠近脑干，解剖关系复杂而重要，手术难度大、时间长，因此术后严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化是关键。

尤其是呼吸和神志的改变。

如发生异常情况及时通知医生。

术后护理
3 .饮食的护理术后禁食1~2天，待病人完全清醒后，第一次进食应在医生的指导下，进食以半坐卧位健侧最好。

食物温度在30~50°，以固体为主。

动作要缓慢，不可操之过急，防止误吸。

若术后禁食2~3天后仍存在吞咽困难者应留置胃管，鼻饲饮食。

并注意观察胃液，以便及时发现并处理应激性溃疡。

术后护理
4. 保持呼吸道通畅听神经瘤手术有可能损伤后组颅神经，咽反射及咳嗽反射减弱或消失容易因误吸而窒息，故术后根据情况及时清除口腔及上呼吸道分泌物。

有咽反射减弱或消失，可发生吞咽困难、咳嗽无力，病人主动排痰困难。

需按时翻身叩背、随时吸痰，防止呼吸道阻塞和肺炎的发生。

患者于9.27返回病房，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应均灵敏，头部敷料清洁干燥，左耳听力减退,四肢肌力、肌张力正常，患者左侧鼻腔流出少量淡红色血性液，给予腰大池引流术。

术后并发症的护理
1. 面神经损失的护理
2. 三叉神经损伤的护理
3. 后组颅神经损伤的护理
4. 脑脊液漏的护理
5. 肺部感染的术后护理
面神经功能障碍分级
级别面神经评价临床表现
Ⅰ级正常所有面部各部分功能正常
Ⅱ级轻度功能异常肉眼看面肌略微力弱,非常轻的面部联带活动失
常,静止时面部对称，肌张力正常
运动：①额纹有轻度-中度运动；②用力可完全
闭眼；③口角略有不对称
Ⅲ级中度功能不全明显但不是变形性不对称，仔细观察没有严重联
带活动
运动：①额纹有轻微或轻度运动；②用力可完全
闭眼；③口角用力时稍有力弱
Ⅳ级中度-严重功能不
全肉眼看有明显面肌力弱，或相对面纹不对称
运动：①额纹无活动；②不能闭眼；③用最大努力口仍不对称
Ⅴ级严重功能不全只能感觉有活动，静止时面部不对称
运动：①额纹活动不对称；②不能闭眼Ⅵ级全麻痹面部无任何活动
术后护理
1. 面神经损失的护理因术后伴有面神经损伤，可出现患侧面瘫、眼睑闭合不全，角膜反射减弱或消失导致的暴露性角膜炎，角膜溃疡。

故术后对面部功能锻炼和角膜的保护尤为重要。

（1）注意眼部卫生，避免角膜干燥溃疡引起失明。

告知病人减少用眼和户外活动，外出时戴墨镜保护。

（2）面部保暖，勿用冷水洗脸，以免直接吹风。

外出时戴口罩，预防感冒。

（3）加强口腔护理，指导病人进食营养丰富、易消化食物。

避免食用过热、寒冷、辛辣刺激的食物。

进食时要细嚼慢咽，进食后及时漱口。

（4）指导病人进行自我按摩，表情动作训练，早晚各一次，力度适宜。

如用食指、拇指把口角拉向耳侧做被动运动，对镜子做皱眉闭眼、吹口哨、示齿等动作，防止肌肉萎缩。

（每个动作可做2~4个八拍）
术后护理
2.三叉神经损伤：由于内听道口距三叉神经仅1.5㎝，肿瘤发展上极可达三叉神经，故术中可能会损伤三叉神经。

因此术后一周会出现口唇周围带状疱疹，口角溃疡。

护理
1）术前宣教时向患者及家属讲解可能出现此类并发症，使其做好充分的心理准备，避免术后慌张恐惧。

（2）给予抗病毒药物外涂，常用药物：阿昔洛韦或给予营养神经药静脉输入，并注意口腔卫生。

术后护理
3.后组颅神经损伤的护理因术后损伤后组颅神经，常会出现吞咽困难，饮水呛咳、咳嗽反射减弱或消失。

（1）进食时易取坐位或半坐卧位，抬高床头30°。

（2）第一口饭要由护士亲自喂。

从少量开始，酌情增加。

（3）指导患者做吞咽动作，对咽部进行刺激。

（4）有构音障碍的患者可鼓励其多谈话交流、训练说话能力，促进语言功能的恢复。

（5）存在共济失调的患者，早期进行肢体功能锻炼。

术后护理
4. 脑脊液漏：脑脊液切口漏，脑脊液鼻漏或耳漏发生原因多与硬脑膜不缝合或缝合不严密，乳突小房封闭不严有关
护理
（1）若术后病人出现脑脊液鼻漏，嘱其卧床休息，床头抬高15~30°。

平卧位或半坐卧位。

（2）禁止做挖耳、打喷嚏、擤鼻涕、用力咳嗽、屏气排便等动作。

（3）有脑脊液流出的鼻腔禁止填塞。

（4）若2~3天鼻漏仍无消失，应报告医生行腰椎穿刺置管术。

必要时行修补手术。

术后护理
5.预防肺部感染：由于手术刺激或损伤后组颅神经，
导致呛咳、吞咽反射减弱等，易发生误吸，导致
吸入性肺炎
护理
（1）鼓励患者有效咳嗽，取半卧位或侧卧位。

病情允许可早期下床活动，不能下床或意识障碍、昏迷的患者协助病人定时翻身、叩背。

（2）不能有效清理呼吸道分泌物者，应定时抽吸痰液，必要时可行气管切开，以利于保持呼吸道通畅。

（3）有效稀释痰液，给予雾化吸入。

（4）不要用吸管进食饮水，以免误吸，有呛咳的患者尽早留置胃管，鼻饲饮食。

（5）加强口腔护理，保持口腔清洁，以免口腔部细菌误吸入下呼吸道造成感染。

出院宣教
1. 嘱病人加强营养，进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素饮食，避免食用过硬、不易咬碎或易致误吸的食物，不要用吸管进食
饮水，以免误吸引起呛咳、窒息。

2．合并神经功能缺损的病人，术后半年至一年可有部分恢复，可选择必要的辅助治疗，如高压氧、针灸、理疗、中医药等。

3. 听力障碍的病人尽量不要单独外出，以免发生意外，必要时可配备助听器，或随身携带纸笔等。

4. 步态不稳者继续进行平衡功能训练，外出需有人陪同，防止摔伤。

5. 遵医嘱按时滴眼液滴眼。

眼睑闭合不全者，外出时要戴墨镜或眼罩保护，以防阳光和异物的伤害；夜间睡觉涂贝复舒凝胶，以免眼
睛干燥。

6. 有面瘫、声音嘶哑而产生悲观心理的患者，家人及朋友应鼓励面对现实，并安慰、开导病人，鼓励参加社会活动，消除负面心理。

7. 术后3~6个月门诊复查。