右侧ACA供 血区线形梗 死
右侧ACA供血 区旁正中大面积 梗死
紧邻侧脑室前 部、累及胼胝 体和扣带回
双侧ACA供 血区旁正中 大面积梗死
后循环的大血管闭塞 性疾病
锁骨下动脉或头臂干闭塞或严重 狭窄-锁骨下动脉盗血综合征
• 单侧上肢发冷、无力或疼痛,常不系统诊治 • 发作性眩晕（椎动脉顺向血流减少或逆向血流），伴天 旋地转，为最常见神经症状 • 少伴复视、视力下降、步态不稳等 • 症状持续时间短,常在缺血上肢运动后出现 • 查体：两侧手腕、肘前脉搏不对称；双上肢血压不同。 前者对诊断更有意义 • 锁骨上区血管杂音—血压计袖带加压可使杂音减小 • 左侧多于右侧，但右侧者症状更严重；常伴其他部位大 动脉粥样硬化； • 棒球和板球运动员易发生，长期使用腋杖及颈肋者可能 出现该处狭窄或动脉瘤样扩张 • 预后相对良性，血管内手术成功率高，并发症少
导致ICA颈段轻中度狭窄的斑块性 疾病（50%~70%）
• 斑块的自然发生发展过程并未研究透彻，可 能重新内皮化并自愈 • 溃疡斑块可出现于无狭窄的病灶，成为动脉动脉栓塞的病因，但对非严重狭窄者并不常 见 • 目前的检查并不能准确的发现组织学检查中 的溃疡 • 抗血小板药物为主 • 华法林可阻止缓慢血流中形成的红色血栓
Wallenberg’s以下情况预后差
• 合并同侧小脑下部梗死。见于ICVA闭塞 部分很长且堵塞双侧PICA和延髓外侧部 穿支，可出现延髓外侧和小脑梗死。较 大时后颅窝压力增高可压迫延髓致死 • 部分迷走神经张力增加，或自主呼吸中 枢受累，迅速死亡 • 双侧ICVA均有病变，一旦出现症状预后 差
• • • • • 前循环的大动脉闭塞性疾病 后循环的大血管闭塞性疾病 脑栓塞 穿支和分支动脉病 缺氧缺血性脑病、心脏停搏和心源性脑 病 • 非动脉硬化性血管病
前循环的大动脉闭塞性 疾病
颈动脉闭塞性疾病
• • • • • • • • • • ICA颈段粥样硬化 ICA颈段完全闭塞 ICA颈段严重狭窄 导致ICA颈段轻中度狭窄的斑块性疾病 颈动脉血栓 无症状ICA颈段疾病 颅外颈动脉夹层 颈内动脉颅内段闭塞性疾病 颈动脉远端闭塞 颅内颈动脉及其分支夹层
MCA主干及上干、下干闭塞或严重狭窄
• 亚洲人多，女性多，伴高血压、糖尿病。但这类 人冠脉及外周动脉疾病发病率低 • 动脉粥样硬化性，红色或白色血栓沉积或阻塞远 端分支动脉入口 • 吸烟为重要危险因素 • 常缓慢起病（清晨或小睡后出现），症状波动或 逐渐加重，提示缺血区低血流状态；常有微栓子 起源于MCA的狭窄部位。相反，ICA者常在清醒 时起病，之后病情稳定。（巨大血栓脱落致栓塞 而非单纯低灌注）
脑梗塞早期征象(4-6h显示)
• 早期脑梗死CT征象-1 MCA高密度征（30min-6h出现，24h-7d消失） –M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞） • 早期脑梗死CT征象-2 皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟 变浅 • 早期脑梗死CT征象－3 MCA圆点征
早期脑梗死CT征象
大脑中动脉(MCA)闭塞
• 完全MCA综合征： 起始段阻塞 ，一定会有神经功能缺损 Willis环远侧，获得侧枝循环机会仅限于脑表面，从同 侧ACA、PCA皮质分支的吻合血流 临床表现： 深部MCA综合征 浅部MCA综合征 优势半球有完全性失语 广泛脑水肿致昏迷、严重颅高压脑疝死亡 OCSP分型：完全前循环综合征（TAห้องสมุดไป่ตู้S）
K线性分水岭梗死
L卵圆形深部分水岭梗死 M小的白质分水岭梗死
ICA颈段完全闭塞
• 注意“假性闭塞”→严重血流量减少使远端管 腔塌陷（造影显示），但TCD可探及 • 症状在闭塞同时或闭塞后出现，慢性低灌流状 态→贫困灌注，但罕有持续。 • 个别出现一过性症状，尤其在血流动力变化时 ，（出现眼动脉的交叉瘫） • 肢体抖动性TIA的低灌注征象（站立或活动时 对侧屈曲伸直样抖动，坐下躺下停止） • 闭塞发生于几分钟或几小时可考虑手术或介入 进行再通；时间窗内无禁忌可溶栓
PICA供血 区大面积 小脑梗死
同侧PICA 供血区和 SCA供血 区梗死
（A）SCA供血区小 脑上部梗死（B） SCA深穿支供血区小 脑蚓部上端梗死
基底动脉严重狭窄或闭塞
• 动脉粥样硬化影响基底动脉近端的几厘米,常合并 其他部位粥样硬化,狭窄也可发生于中段或远端 • 常见TIA症状：①复视；②头晕，但通常没有天 旋地转感；③双下肢无力；④不同肢体发作性无 力 • 部分发病前有显著头痛,常位于枕部,并向头顶扩散 • 主要供血区是脑桥，故常引起双侧脑桥基底部缺 血，而被盖部有丰富的侧枝（来自SCA）。延髓 和小脑通常不受累 • 有认为基底动脉闭塞患者即使在发病后24h才开始 治疗，静脉内溶栓和动脉内溶栓均被证明有效
基底动脉严重狭窄或闭塞常见症 状、体征
• 肢体瘫痪：双侧，可能不对称，轻偏瘫较四肢 瘫更常见。（闭锁综合征） • 真性和假性球麻痹：核和纤维 • 感觉丧失或小脑功能异常：少见,靠外侧侧枝多 。 • 眼球运动异常：Ⅵ神经、内侧纵束、脑桥侧视 中枢位于被盖部旁正中→Millard-Gubler'S、 Foville'S • 眼震：前庭神经核及纤维 • 其他眼部体征：睑下垂、瞳孔缩小、斜视 • 昏迷：脑桥被盖部中央
颈内动脉颅内段闭塞性疾病
• ICA虹吸段（入颈动脉孔→床突上部离开海绵窦S 形弯曲）狭窄或闭塞，较起始段少见 • 钙化常见，与起始段串联病变占该处病变62%， 眼动脉起源于此，但少出现一过黒朦，因病变常 在眼动脉以远处。 • 该段特点：卒中发病率高，常伴颅外血管病变 • ACA、MCA分布区的孤立梗死常见 • 此处病变单独研究少，治疗无定论（抗凝、抗血 小板、溶栓、血管成形等）
颈段颈内动脉（ICA）闭塞
• 症状出现与否及轻重决定于侧支循环
侧支循环良好：可无任何症状和体征
侧支循环不良：致同侧半球从TIA到大片脑梗塞 • 梗塞灶在同侧额、顶、颞叶或底节区，表现： 从对侧轻单瘫、轻偏瘫、同向偏盲到失语、失认、 完全性偏瘫和偏身感觉障碍 • 一过性单眼视矇,Horner征 • 先TIA发作，后有MCA闭塞表现，且在ICA起 始部听到高调血管杂音，可能为ICA起始部闭塞
缺血性脑卒中
郧阳区人民医院 神经内科Ⅰ病区 陈 文
科室简介
郧县人民医院神经内科成立于2001年11月 。2013年10月分为神经内科Ⅰ病区和神 经内科Ⅱ病区。神经内科Ⅰ病区在内科 医技大楼15楼，现开放病床56 张,职工23 人.其中医生8人,护理15人,拥有主任医师1 名,主治医师3名,主管护师2名.医生中本科 学历8人.
CTA：ICA起始段严 MRA：左ICA起始段 重狭窄 严重狭窄
DSA：左ICA 起始段局限性 环形狭窄（同 一病人）
前循环梗死最常见的CT分布模式
A楔形MCA梗死
B完全MCA梗死 CMCA上干梗死 DMCA下干梗死 EACA梗死 FACA与MCA交界区梗死 G纹状体内囊梗死 H前分水岭楔形梗死 I后分水岭楔形梗死 J前后分水岭梗死
浅部MCA综合征：
上干闭塞出现中枢性面瘫、舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫 ；凝视，优势半球运动性失语 下干闭塞可有感觉性失语，对侧同向偏盲或上象限盲、 空间忽视 MCA发出中央支后的主干闭塞，兼有上下皮质支闭塞症状
大脑前动脉（ACA）严重狭窄或闭塞
ACA梗死临床症状
• 肌无力分布在下肢、足部； • 左肢失用(不能正确用左手完成语言命令)：正常 语言在左侧大脑半球后部接受→胼胝体到右额叶 。右半球控制左肢,ACA梗死时，胼胝体和相邻白 质纤维受累，无论左侧还是右侧ACA梗死破坏了 这个传递通路。 • 异手征：一只手对抗另一只手（似乎有意识的干 扰）或不自主的活动。 • 强握征：额叶病灶对侧 • 突发双侧ACA梗死：发育不全或一侧A1缺如，突 发额叶痴呆、小便失禁、双下肢无力
小脑梗死
• 常见为ICVA严重狭窄或闭塞，通常由栓塞引 起，可为心源性或动脉源性,常难以诊断 • 急性小脑综合征并不典型 • 四脑室形态改变、同侧眼球运动神经受损、延 髓、脑桥受压体征（双眼凝视、病理征+而无 偏瘫）提示病情重需及时处理，强调及时发现 大面积小脑梗死并进行减压治疗的重要性 • ICVA闭塞诊断有难度，常需借助影像学；小 脑、脑干病变合并存在多，其发病机制、临床 表现均有相似
锁骨下动脉盗血
DSA:早期相： 左侧锁骨下动 脉起始段闭塞
DSA:晚期相： 造影剂从右 VA→左VA→左 侧锁骨下动脉 远段
头臂干近端狭窄
• 常见动脉粥样硬化部位为自锁骨下动脉发出处 ，向近端蔓延。常为纤维斑块，平滑，很少发 生溃疡。 • 但其发病机制仍为狭窄处白色或红色血栓栓塞 下游动脉 • TIA发作，常见症状为头晕，难与锁骨下动脉 盗血区别 • 该处少引起慢性椎基底动脉严重缺血：因为： 1双侧VA会合成BA;2 ECVA在颈部走行发出肌支 和其它分支，即形成侧枝循环的潜力较ICA大
ICA颈段严重狭窄（70%~99%）
• 均需积极治疗（外科手术、血管成形或 支架置入） • CEA:适合局部不规则溃疡病变，可能出 现高灌注综合征：大量血液流入之前灌 注不足的脑组织，超过脑血管自动调节 范围→头痛、EP、局灶性神经功能缺损 、脑水肿及脑出血 • CAS:病变较长、平滑、高位颈动脉分叉 ，尤伴有冠状动脉疾病者
椎动脉颅外段（ECVA）严重狭窄 或闭塞
延髓背外侧综合征（Wallenberg’s）
• 小脑后下动脉（PICA）闭塞,又称小脑后下动脉综合征 现在证实由PICA引起只占10％，约75％由一侧椎动脉闭 塞引起，余由基底动脉闭塞所致 典型临床表现： ⑴突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束 ） ⑵吞咽困难、声嘶、软腭提升不能和咽发射消失（舌咽迷 走神经受损） ⑶同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累） 对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累） ⑷同侧共济失调（绳状体损害） ⑸同侧Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷， 交感神经下行纤维受损）