医院种植外科专科病历


口腔种植专科病历使用须知
口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关 科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。

确有需要阅读或借用该病 历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。

种植专科病人个人资料登记
登记日期： 姓 名： 家庭住址： ： 联系人：
病案号： 性 别：
(家庭) ： ，
医疗卡号： 出生日期：
（办公）
（移动）Email:：
转诊记录
初诊医生：
个人资料变更 1. 新地址：
新： 日 期： 2. 新地址：


新： 日 期：


种植专科病人个人健康状况登记
1. 正在接受药物治疗
是否
2. 对食物或某药物敏感
是否
3. 受伤或者拔牙后是否流血不止 是 否
4. 常有头晕或哮喘
是否
5. 接受过放射治疗
是否
6. 肝脏疾病
是否
7. 甲状腺疾病
是否
8. 心脏病
是否
9. 糖尿病（Ⅰ/Ⅱ）
是否
10. 结核病
是否
11. 传染性疾病
是否
12. 血压不正常
是否
13. 夜磨牙
是否
14. 偏侧咀嚼
是否
15. 怀孕
是否
16. 吸烟（量：支/天）
是否
17. 经常饮酒
是否
药物：
其它未知情况：


以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况
签字 日期


接受口腔种植手术同意书
1. 我同意
医生和他的同事，按照已向我讲述的那样，在我的
颌骨上，进行
手
术，我也同意按照口腔种植科医生和麻醉师的决定， 对我施以局部/或者全身麻醉，镇静剂和止痛药。

2. 我理解手术的目的是为了使我口中的缺失牙得到修复， 在经过选择和比较后，医生采用植入骨愈合的钛
种植体治疗是完全必要的（在颌骨植入作为修复义齿支持的金属种植体）。

3. 我明白治疗过程需要二次手术，首先植入种植体，然后经过 3 到 6 个月后去除种植体上方的黏膜覆盖以
连接修复体，在这些过程中， 很可能还必须对种植体周围的牙龈和骨做进一步的处理。

4. 我同意为完成这些计划的手术，接受医生认为确实必须的其它过程或建议， 并同意医生在术中由于新发
现问题而改变原来的种植计划。

5. 医生已向我介绍了可能偶然存在的手术并发症，术后反应，药物和麻醉意外，包括疼痛、感染、水肿、
出血等情况，这些有可能是很严重的或长时间存在，同时也有可能出现局部变色，麻木和静脉炎症；颈部
和面部肌肉的损伤和僵硬；咬合改变或者颞颌关节的损伤和活动困难；牙齿的损伤和牙髓失活；邻近的软
组织损伤；耳、颈、和头部的牵涉痛；此外还有可能发生恶心、呕吐、过敏反应、骨折、淤血、愈合时间
过长、上颌窦炎症及口腔瘘、面形及鼻腔改变、骨的损失、手术去除松动的种植体、骨高度的损失和吸收、
口腔黏膜溃疡和种植材料的脱落或种植体暴露等情况。

我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础
上同意医生实施种植治疗。

6. 我同意当种植体在骨愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。

7. 我同意遵守所有的医嘱，保证在服用镇静剂、麻醉药物和处方药时，不操纵交通工具或驾驶汽车，不操
作有危险的机器及进行工作，或者至少在术后 24 小时，当镇静剂和/或药物作用未完全消失之前，不进行
上述活动，同时保证术后不饮用酒精饮料和服用非处方药物，要控制吸烟，注意饮食，坚持正确刷牙，保
持口腔卫生，并避免进行剧烈的活动和接触已知的患有传染病的个体。

8. 医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间和费用，每个种植体收费
元。

另若植骨及
GBR 术需
元。

（不包括药物及 X 光费用）。

我认为这是合理的医疗服务费，我可以接受。

9. 我同意在治疗过程中，医生可以照相、录像，以及收集各种有关资料，进行存档及学术研究，不能公开
我的患者身份。

10. 我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作，我已负责的向医生报告了我过去的病史和健康状况，包括
了所有的严重问题/或损伤情况。

并且明白如果不能合作或隐瞒病情，引起的不良后果， 由我自己承担。

11. 我完全理解种植义齿完成后，保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性，若不能保持口腔卫生会
造成种植体周围炎症及失败。

12. 种植义齿修复完成后须定期复查，义齿修复后第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。

以后
每年至少复查一次；定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。

不定期复查很有可能导致种植义
齿失败。

13. 医生已向我说明全身性疾病，如骨质疏松症、糖尿病等分泌性疾病对种植义齿的成功有较大不良影响，
同时患者的行为习惯，如吸烟，夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。

病人签字 或监护人签字
医生签字 日期


术前检查及准备：
牙列情况：
软组织情况：
硬组织情况：
CBCT 检查： 骨高度：
mm, 骨宽度:
mm, 骨密度：
hu
距离上颌窦高度：（ 左 mm, 右 mm）, mm）
距离下牙槽神经管高度（ 左 mm, 右
其他：
实验室检查见化验报告。

种植手 术 前 讨 论 记 录 表
患者
性别
参加讨论人员：
讨论日期：
术前诊断：
讨论记录
手术中可能发生的问题及其对策：
年龄
病历号
植骨情况：


手术后应注意问题： 种植修复相关问题： 种植治疗方案：
种植手术报告
条码粘贴：
Ⅰ期手术报告： 牙龈厚度（mm) 牙槽嵴顶宽度（mm) 种植体植入情况：
医生签字：


术后医嘱：
咬纱布或者纱布卷30~60分钟，唾液可吞下，术后进流食或半流食1周，术后使用抗生素3-7天，用漱口水含漱，保持口腔卫生，7--10天后拆线，术后2周最好不要戴用义齿，术后14天可戴用经修整过的暂时修复体，.术后须随诊，观察伤口愈合情况。

病人签字：
医生
助手
日期
手术后复诊拆线记录：
种植体情况：
软组织愈合情况：
医生
Ⅱ期手术报告：
术前检查：
邻牙情况：
种植区牙龈情况：
种植体暴露：
种植体X体线检查：
其它：
手术记录：
医生
助手
日期修复治疗记录
修复类型
冠桥
覆盖义齿
固位粘结，螺丝
就诊记录:
医生
助手
日期
修复体编号（保修卡）复诊记录
日期医生
出现问题及解决情况：。