颈动脉内膜切除+补片成形法
外翻式颈动脉内膜斑块切除法
局段性颈内动脉及斑块切除+ 自体、人工血管间置法
孰优孰劣？
1.颈动脉内膜切除+补片成形法：该法对降低术后狭 窄率有显著效果，围术期并发症率低，适用于绝大多 数患者，尤其在颈内动脉较细时，该术式在欧美等国 家普遍使用，特别适用于初学者。
2.外翻式颈动脉内膜斑块切除法：该法颈动脉阻断 时间短，不需要补片，可同时行吻合口成型，并可 矫正扭曲的颈内动脉。但该术式难度高，学习曲线 长，对术者要求高，不适合初学者。
抗 • 6.应用抑酸、抗炎、扩血管类药物
• 患者术后恢复平稳，于术后第7天拆线出院。
再认识“颈动脉狭窄”
1.病因
• 颈动脉狭窄病因90%为动脉硬化 闭塞症，其余10%包括纤维肌性 发育不良、头臂型多发性大动 脉炎、外部压迫、创伤性闭塞、 炎性血管病、放射性血管炎及 淀粉样变性等。
2.病理
• 颈动脉狭窄最常见原因是动脉粥样硬化， 当硬化斑块增大或破裂时就会造成颈动脉 狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低 灌注性脑缺血症状发作。
3）、缺血性脑卒中：常见临床状有一侧肢体感 觉障碍，偏瘫，失语，脑神经损伤，严重者出现 昏迷等，并具有相应的神经系统体征和影像学特 征。
4.2无症状性颈动脉狭窄
• 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系 统症状及体征，有时仅在体格检查时发现 颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉 行经处闻及血管杂音。
颈动脉狭窄
1.病例
• 荣永贵，男，54岁，农民。 • 以“咯血5天”为主诉入住我院呼
吸内科，患者2年前，出现嘴角歪 斜、言语不利，经查诊为“脑梗 塞”现仍遗留轻微言语不利。有 头晕、头痛病史，近1月来有2次 晕倒史。入院后行颈部血管彩超 示：双侧颈总动脉斑块形成，右 侧致管腔狭窄，后转入血管外科 继续治疗。
术后注意事项
• 1.注意监测血压，维持血压在基础血压范围： 130-150/80-90mmHg。
• 2.注意监测神经系统（病理）体征。 • 3.注意观察伤口张力，防止出现皮下血肿。 • 4.术后第1天即开始口服阿司匹林100mg qd+
阿托伐他汀40mg qd（强化降脂）。 • 5.术后第3天，加服氯吡格雷75mg qd形成双
4.1有症状性颈动脉狭窄
1）、脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑曚、视 物模糊，头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、 多梦等症状，眼部缺血表现为视力下降、偏盲、 复视等。
2）、TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为 一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼 失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24H 内完全恢复，影像学检查无局灶性病变。
可能出现脑部低灌注 ④部分病人不耐受开放手术或
全麻
缺点：①无法去除硬化斑块，支架内斑 块再形成无法避免
②手术操作难度大，耗时长 ③费用昂贵
美国心脏病 学会 (ACC)
美国血管外科 学会(SVS)
欧洲心脏病 学会(ESC)
文献资料
CEA
自1953年，DeBakey成功实施第1例颈动脉 内膜斑块切除术以来，60年间先后出现了 不同方式的CEA。具体有以下四种： 1.颈动脉斑块切除+直接缝合法（已弃用） 2.颈动脉内膜切除+补片成形法 3.外翻式颈动脉内膜斑块切除法 4.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血 管间置法
CTA显示
DSA显示
右颈动脉
左颈动脉
手术？保守？
手术方式？？
• 1.开放手术：颈动脉内膜斑块切除术（CEA） • 2.介入手术： 颈动脉支架成形植入术（CAS）
CEA与CAS的比较
CEA
CAS
优点：①剥除斑块，祛除脑梗危险因素 ②直视下操作，效果确切 ③若术后出现再狭窄，可再次
行CEA或CAS ④术中若各动脉阻断、开放顺
（诱导升压的时机是在阻断颈动脉之前，升高的幅度是基础 血压的15%-20%，一般要求收缩压至160-170mmHg①。）
3.术中 是否使用颈动脉转流管？ （术中测定颈内动脉远端反流压，反流压<50mmHg ①的患者
建议使用）
①曲乐丰.颈动脉内膜斑块切除术.北京：人民军医出版社
4月12日手术开始
第1步：完全暴露颈动脉
第2步，依序阻断各动脉
• 顺序：颈内动脉→颈外动脉→颈总动脉
第3步：切开动脉剥除斑块
将收缩压升至170mmHg左右，全身肝素化后测颈 内动脉反流压为：75mmHg（未使用转流管）
第4步：完全取净斑块后血管补片修补颈动脉
补片修补近结束时依次开放颈内及颈外动脉，以反流血液冲净血管内残余斑块
• 检查无活动性出血，放置颈部皮下引流管 后缝合皮肤。术毕。
3.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间 置法：该术式难度大，对术者要求高，只有少数 中心才能独立完成。
患者DSA显 示其病变主 要位于颈内 动脉，结合 我院情况， 我们选择：
颈动脉内膜 切除+补片 成形法
严密的术前讨论
讨论结果
1.术中如何防止颈动脉斑块脱落入颅，引起脑梗？ （顺序阻断各动脉血管，术毕依次开放） 2.术中阻断颈动脉，为防止脑内低灌注，应如何诱导性升压？
• 主要通过以下两种机制：
1、斑块或血栓脱落形成栓子致颅内动脉栓塞 2、狭窄本身造成远端脑组织血流低灌注
近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺 血及低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝 大多数脑缺血病变为斑块成分或血栓脱落 引起脑栓塞。
3.好发部位
颈 内 动 脉 起 始 部
4.临床表现
临床上根据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状， 分为有症状性和无症状性两大类
序正确可有效降低脑梗发生率 ⑤手术过程简便，易掌握
优点：①微创手术 ②对不耐受开放手术或全麻的
患者亦可行CAS ③术中无需阻断脑部供血 ④血管腔内治疗，对周围神经
及血管无明显骚扰及损伤 ⑤随着脑保护器的应用，CAS的
围术期并发症逐渐减少
缺点：①有创手术 ②术中易损伤周围重要血管神
经 ③术中需阻断一侧颈内动脉，
• 无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或 溃疡性硬化斑块被公认为“高危病变”， 越来越受到重视。
5.辅助检查
• 数字减影血管造影（DSA） • CTA或MRA • 彩色多普勒超声检查 • 经颅多普勒超声检查（TCD） • 血管腔内超声检查 • 眼底检查