监理（建设） 单位验收 综合结论
项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名：名称及其图号
建筑给水排水及供暖施工方案 《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》GB50242-2002 生活给水系统系示意图 SS-08、首层给水及消防栓平面图SS-01
验收日期：
2017年 12 月 15 日
至
2017年 12 月 15 日
简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果（根据具体情况和需要，可 附相关的示图、照片和附页、附表等作说明）：
隐蔽工程验收记录 （通用表式二）
GD-C4-611 0 1
单位（子单位）工程名称
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
建筑给水排水及供暖/室内给水系统/给水管道及配件安 装
检验批编号
GD-C5-7121
所在的施工部位
室内
施工单位
项目负责人
分包单位
项目负责人
施工依据文件名称及编号
质量验收依据文件名称及编 号
隐蔽工程范围（内容）：DN50、DN65、DN100套管 隐蔽方式：沿吊顶、沿墙敷设、埋地敷设 施工方法：根据生活给水系统系示意图 SS-08、首层给水及消防栓平面图SS-01的位置、标高、走向进行敷设 隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果：无
施工单位 检查评定 综合结果
专业工长（施工员）签 名
项目专业质检员签名：