门诊号：1620022 男 48岁 诊断：幽门螺旋杆菌感染 用药：泮托拉唑钠肠溶胶囊 40mg*14粒
每次40mg 口服 每日1次 盐酸伊托必利分散片 50mg*24片 每次50mg 口服 每日3次 枸橼酸铋钾胶囊 0.3g*40粒
每次0.3g 口服 每日3次
门诊处方中幽门螺杆菌治疗方案存 在较多不合理
点评：频繁更换抗生素,存在较多不合理应用。
（1）药物遴选不适宜。该患者4月16日注射头孢噻肟后出现皮疹过敏，22日又更换 为头孢曲松，该二药同属于第三代头孢菌素类抗菌药物，存在严重交叉过敏可能，故 不推荐更换同类抗菌药物抗感染。但既往文献报道头孢菌素类过敏试验较多假阳性 。 （2）药物遴选不适宜。4月20日药敏结果示：阴沟肠杆菌，未根据药敏结果及时调 整抗菌药物治疗。该患者左侧自发性气胸合并肺部感染，常见病原菌有肺炎链球菌、 肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌，肠杆菌科菌、厌氧菌等。经验性抗感染 治疗选择克林霉素是不能兼顾以上病原菌。建议该患者可根据药敏结果抗菌药物治疗 。 （3）用法用量不适宜。按规定克林霉素使用浓度宜不超过6mg/ml，但该医嘱中克林
用药：盐酸二甲双胍肠溶胶囊 0.5g*24粒 每次1g 口服 每日2次 瑞格列奈片 0.5mg*30片 每次1mg 口服 每日三次
点不同，但联用低血糖风险也大大增加，
格列吡嗪控释片 5mg*28片
一般不推荐此二类降糖药联合应用，需
每次10mg 口服 每日1次
慎重。
3.3
门诊处方讨论-处方三
联合用药不适宜
归档病历和每位医生5份运行病历进行专项点评。 2.点评病历内容：质子泵抑制剂、中药注射剂、营养类药品、
静脉输液、辅助性用药、重点监控药品以及抗菌药物的使用、 用药频次、用量、疗程等各个方面是否合理。 （三）围手术病历
药剂科会同处方点评小组每月点评Ⅰ类、II类切口手术病历。
3.1
门诊处方讨论-处方一
❖分析：两药均含有乳香、土鳖虫、当归、 自然铜等相同成分，两药合用剂量过大，且 两者均是活血化瘀药，不宜长期服用，易伤 人体正气！
3.5
门诊处方讨论-处方五
联合用药不适宜
黄葵胶囊功能主治：清利湿热，解毒消 肿。用于慢性肾炎之湿热证，浮肿、腰 痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻等。 肾炎舒片的功能主治：益肾健脾，利水 消肿。用于脾肾阴虚、水湿内停所致的 水肿，浮肿、腰痛、乏力、怕冷、夜尿 多；慢性肾炎见上述证候者。 该二药均适用于慢性肾炎，功能主治相 似，不推荐联合用药。
化瘀，养阴生津。用于气阴两虚，心
悸脉结代，胸闷不舒、胸痛及冠心病
心绞痛见有上述症状者。
心脑欣片适应症：益气养阴，活血化
瘀。用于气阴不足，淤血阴滞所引起
的头晕，头痛，心悸，气喘，乏力见
上述证候者。
该二药均为活血化瘀中成药，适应症
较相似，对心血管均有保护作用，不
推荐联合用药。
住院处方讨论-处方四
❖联合用药不适宜 ❖接骨七厘丸10盒 bid po 1.5g ❖活血止痛软胶囊10瓶 tid po 1.3g
治疗可使病损逆转，牙龈组织恢复健康。患者白细胞数目9.08×10^9/L，中性粒细胞百
分比71.9%↑，有局部牙龈肿痛，有抗生素使用指征，如果单纯是牙龈炎建议予阿莫西
林联合甲硝唑口服治疗，不推荐应用三代头孢菌素抗感染治疗。
4.1.2
住院病历讨论
2、病历号：38272 男 43岁 入院日期：5月7日 诊断：慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲 入院情况：1年前开始鼻塞，流涕，交替性鼻塞。5月10日在局麻下行鼻内镜下鼻窦 开放+鼻中隔矫正手术。术中见：双中甲泡性，中隔曲，钩突肥大，中鼻道脓性分泌 物。手术过程顺利，麻醉清醒后返回病房，术后查看病人：生命体征平稳。未诉特殊 不适。辅助检查：2018年11月 副鼻窦CT示：慢性鼻窦炎。 用药：NS 100ml+头孢唑啉钠 1g ivgtt 每日二次（术后使用，5.10-5.14） 点评：给药时机、给药时间不适宜。 该患者于5月10日行鼻内镜下鼻窦开放+鼻中隔矫正术，属II类切口手术，但术前未预 防用药，术后应用头孢唑啉达4天。清洁-污染手术（II类）和污染手术的预防用药时 间为24小时，污染手术必要时延长48小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药 菌感染机会增加。建议如该患者在术前有感染可在手术前治疗性应用抗菌药物，而 无需等术后才应用。
4.1.1
住院病历讨论
1、病历号：37995 女 73岁 入院日期：5月3日 诊断：1.头晕头痛待查：脑供血不足？2.高血压病3.陈旧性脑梗塞 入院情况：患者因“反复头晕3年，再发10天”入院；入院时患者诉牙龈肿痛，三天前 在口腔科门诊就诊口服“甲硝唑”治疗，今请口腔科会诊，口腔科会诊后示：诊断牙龈 炎，治疗上1.予以拔除坏死牙齿2.予以抗炎治疗。 辅助检查：磁共振平扫(头颅+A) 影像所见：1.脑白质缺血性病灶，脑萎缩，2.脑动脉 硬化，3.左侧大脑后动脉P2段狭窄。 白细胞数目9.08×10^9/L,中性粒细胞百分比71.9%↑，CRP 13.7mg/L。 用药：NS 100ml+头孢他啶1.5g ivgtt q12h (5.4-5.6) 点评：药物遴选不适宜。 治疗牙龈炎以局部治疗为主，最重要措施是去除菌斑、软垢或牙石等刺激因素，完善的
4.1.4
住院病历讨论
4、住院号：38754 男 2岁 11kg 入院日期：5月13日 诊断：支气管肺炎 入院情况： 咳嗽、气喘10余天，以咳嗽、气喘为主要表现，痰不多，无明显气促 ，伴鼻塞，有时流少许清涕，无呕吐，无发热，无寒战及抽搐。 辅助检查：2019-05-13我院门诊胸片检查示两肺感染。 用药：NS 50ml+头孢曲松0.5g ivgtt 每日2次（5.13-） 点评：用法用量不适宜。 头孢曲松虽属于时间依赖型抗菌药物，但因其半衰期（8h)，每天给药一次即可维 持24h有效血药浓度，建议每24h给药一次即可。
合理用药 分析讨论
会议内容
1 点评依据 2 抽取方法
3 门、急诊处方讨论 4 住院病历讨论 5 围手术期使用抗菌药物病历讨论 6 特殊使用抗菌药物临床应用讨论
1
点评依据
1.《处方管理办法》 2.《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)国卫办医发〔2015〕43号 3.《医院处方点评制度》 4.《医院合理用药考核管理办法》 5.《医院抗菌药物处方点评制度》 6.《医院抗菌药物分级管理制度》 7.《医院特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定和流程》 8.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
门诊号：1581605 诊断：慢性支气管炎 用药：吸入用布地奈德混悬液
吸入用复方异丙托溴铵溶液
该处方出现在此，意在提醒大家注意 雾化吸入剂的应用。
门诊处方讨论-处方十
❖中医诊断不符合规范 ，（中西混合、诊断太 多，未突出主病）
❖违反中医辩证治疗原 则，应急病先治
❖药物超量使用
4
住院病历讨论
抽取5月份每位医生在院运行病历各五份 1-4月份归档病历各30份，共120份
4.1.3
住院病历讨论
3、住院号：36044 女 58岁 体重：28kg 入院日期：4月5日 诊断：左侧自发性气胸、肺部感染、右肺中叶空洞 入院情况：患者1年前稍活动后即有胸闷气紧，休息后胸闷气紧可缓解，入院前3小时，突发左 侧胸闷气紧，感呼吸困难，无咳嗽咳痰，无低热盗汗。患者既往有“类风湿性关节炎”病史40 余年，长期服用糖皮质激素、非甾体消炎药；2018年因“右侧自发性气胸”在我科住院治疗， 给予行“右侧胸腔闭式引流术”，后给予2次“右胸腔穿刺抽气。 辅助检查：2019-4-5门诊胸部CT平扫示：左侧气胸，左肺下叶感染，右肺气胸？右肺中叶空洞 形成，右下肺高密度影（积液?)。血常规:白细胞数目16.84×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.8%↑，红细胞数目5.30×10^12/L↑，血红蛋白浓度77g/l↓，血小板数目358×10^9/L↑。 用药：NS100ml+头孢呋辛钠1.5g ivgtt 每日两次 （ 4.6-4.15）
每次0.5mg 口服 每日一次 护肝片 100片
每次4片 口服 每日三次 葡醛内酯片 0.1g*100片 每次0.2g 口服 每日三次 复方甘草酸苷片 30片 每次2片 口服 每日三次 辅酶Q10胶囊 10mg*60粒 每次10mg 口服 每日三次
3.4
门诊处方讨论-处方四
联合用药不适宜
益心舒胶囊适应症：益气复脉，活血
中医辩证施治
3.6
门诊处方讨论-处方六
用法用量不适宜
依据说明书富马酸酮替芬分散片 成人常规剂量为每日2次，一次 1mg，建议可每日一次，一次 1mg,但不推荐一日剂量一次服用。
3.7
门诊处方讨论-处方七
适应证不适宜
枯草杆菌二联活菌颗粒适用于因
肠道菌群失调引起的腹泻，便秘，
胀气，消化不良等。 该患者诊断为饮食性钙缺乏，如
卫办医政发【2009】38号 9.抗菌药物临床应用管理办法-84号令 10.北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） 11.应激性溃疡病防治建议 12.《重点药品监控制度》
2
抽取方法
(一）门、急诊处方 每月抽取100张门、急诊处方。
（二）住院病历及重点药品监控病历 1.医务科会同药剂科协同处方点评小组分别抽取1-4月份120份
恩替卡韦胶囊是核苷类似物，适用 于病毒性肝炎，护肝片(降酶保肝)、 葡醛内酯片（解毒保肝）、复方甘 草酸苷片（抗炎保肝）以上药物同 属于保肝药物。 该患者临床诊断只写慢性肝炎，无 法合理选择药物，不推荐多种保肝 药物滥用，建议临床应用保肝药物 应遵循简单、安全、有效、经济的 原则。
门诊号：1553352 男 50岁 诊断：慢性肝炎 用药：恩替卡韦胶囊0.5mg*7片
联合用药不适宜
厄贝沙坦片与盐酸贝那普利片同属 于作用肾素-血管紧张素-醛固酮 （RAAS）系统降压药，一般不推荐 常规联合应用。