发育正常，营养中等，神志清楚，自主体检，查体合作，全是皮肤，巩膜无黄染，无皮疹及瘀点、瘀斑。 全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动，扁桃体无肿大，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。胸廓大小、形态正常，双侧对称无畸形，双肺语颤对称一致，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，呼吸清音，未闻及明显干、湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无心前区震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率65次/分，率齐，无杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。泌尿系检查见专科情况。肝门指诊，前列腺增大，表面光滑，中央沟变浅，无硬结，指套无出血。外生殖器无明显异常，脊柱活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无
临床诊断：1.尿急、尿频查因：BPH? 尿路结石？
2.尿路感染。
3.高血压病 3级
主要
健康
问题
1.疼痛
2．体温过高
3. 排尿障碍
4 .有感染的危险
5.知识缺乏
6.有皮肤完整性受损的危险
护
理
计
划
健 康 问 题
护 理 目 标
护 理 措 施
1.疼痛
三天内疼痛减轻，甚至消失
1.休息和活动：：嘱咐患者卧床休息，不要下床活动，保持足够的睡眠。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区居留史，无特殊化学品及放射线接触史，否认饮酒，否认其他不良嗜好，否认治游史，否认精神创伤史，否认井下作业史。
婚育史：22岁结婚，育2女，爱人及女儿均体健。
家族史：家族无特殊遗传病史可询。
体格检查
T:36.4℃ P:65次/分 R:19次/分 BP：128/80mmHg
案
例
陈
述
主诉：尿频，尿急3年，加重伴尿痛3天。
现病史：患者自诉3年无明显诱因出现尿急，尿频，偶有排尿等待，尿流变细，无夜尿增多，无肉眼血尿，脓尿，以活动后加重，一直服用盐酸坦洛新1片qn，增加服用非那雄安一片bid治疗稍缓解，3天前无明显诱因出现尿急尿频加重伴尿痛，伴排尿等待，滴沥，随到我院急诊就诊，查尿常规，隐血2+，白细胞15个/ul，今为求进一步诊治再来我院，门诊以“尿急，尿频查因：1，前列腺增生？尿路结石？2尿路感染”收入我料，患者自起病以来，精神，食纳尚可 ，轻微便秘，体重无明显下降。
3.排尿障碍
患者在置导尿管期间引流管通畅。
拔管后患者能恢复排尿功能。
1.病情观察：观察患者有无排尿不通和血尿，密切观察患者的尿量，及时记录。
2.尿道管护理;遵医嘱给予膀胱冲洗等对症护理，保持引流管道通畅，防止管道脱落，曲折、导致导尿管脱出。
3.心理护理：嘱咐患者有不舒服的地方及时叫我们，尊重患者的隐私，并告诉患者有尿道不舒服的地方属于正常反应，消除患者的顾虑，让患者接受排尿形态改变的现实。
4.用药护理：遵医嘱给予利尿药等治疗，并观察用药后的反应。
4.有感染的危险
2-3天内预防感染并及时处理，一周患者感染得到缓解，并未出现继续感染。
1.体位和休息：指导患者保证足够的睡眠，多休息，让患者采取半坐卧位，有利于伤口引流液的引出。
2.环境和活动：保持病房空气流通，减少探视，病房内及时消毒，嘱咐患者尽量避免下床活动。
2.体温过高
2~3天内病人体温下降至正常
1.休息和环境：嘱咐多病人卧床休息，提供舒适，洁净，温暖的病房环境，室温为18-22℃，湿度为50-60%，告诉患者注意保暖，避免受凉。
2.降温：遵医嘱采取物理降温或药物降温
3.用药护理：遵医嘱给予解热镇痛药物治疗。并观察用药后的反应。
4.饮食护理：嘱咐患者进食营养丰富、清淡、半流质或流质饮食。保证患者足够的热量、蛋白质和维生素。鼓励多饮水，有利于保证水、电解质
既往史：既往有十二指肠溃疡病史30余年，高血压病史10余年，最高血压230/130mmhg，规律服用倍他乐克1片bid，卡托普利1片bid治疗，血压控制在120-140/90mmhg，否认“肝炎，结核，伤寒”等待传染病史及接触史，否认“冠心病，糖尿病”等慢性病史，否认输血史，否认重大外伤及手术史，否认特殊用西药，否认药物，食物过敏史，预防接种史不译。
水肿。
专科情况：双肾区无隆起，双侧肋脊点、肋腰点无压痛、叩击痛。双输尿管无压痛，左输尿管中断叩击痛可疑，右输尿管全程无明显叩击痛，耻骨联合上膀胱区无膨隆，双下肢无水肿。
辅助检查：尿常规、隐血2+、白细胞15个/ul.
治疗经过：患者于2015年8月21日8点30在连硬外麻下行碎石术，于11.00安返病房，术后患者敷料干燥，伤口引流管通畅，引流液为淡红色，留置引流管引流通畅。遵医嘱患者卧床、禁饮禁食，給予补液，消炎等治疗。术后第三天患者T:38.2℃ P:82次/分 R:20次/分 BP：142/80mmHg.遵医嘱已給予抗感染、止痛、退热等治疗。
护 理 学 院 毕 业 设 计
题 目：输尿管结石术后的护理计划
姓 名：
专 业：护理
学 号：
班 级：护理
指导老师：
日 期：
年 月
学生
姓名
专 业
护理
学 号
性 别
班 级
毕业设
计时间
电 话
QQ号
指导
老师
毕业设计题目
患者
基本情况
姓名
性别
年龄
职业
民族
婚姻
文化程度
王XX
男
65
退休
汉族
已婚
初中
家庭住址
湖南省衡阳市XXX
2.大量饮水：指导患者每日饮水3000ml以上，以增加尿量，利于结石的排出，防治感染。
3.心理护理：转移患者注意力，比如：看书、听音乐等。告诉家属多陪病人说话，让患者Fra bibliotek持愉快的心情。
4.用药护理：遵医嘱使用止痛、解痉药物。并观察用药后的反应。
5.密切观察患者的疼痛部位，了解结石的性质，做出护理措施。
平衡。入量不足者予以静脉补液。
5.心理护理：观察患者的心理状况，对患者要给予同情、理解和关心，让患者消除紧张的心态。鼓励患者积极配合治疗。
6.密切观察患者的生命体征，体温不退者，每隔半小时测一次。
7.口腔护理：指导患者及家属做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，保持口腔的清洁、有利于增进食欲，预防口腔内感染发生；
3.用药护理：遵医嘱使用抗生素給予治疗，并观察用药后的反应。
4.引流管的护理：妥善固定引流管，密切观察引流量的颜色、量、及性质。保持管道的通畅，每日更换引流袋，保持引流袋的清洁，防止逆行感染。