山东省XXX医院临床路径管理和持续改进检查表
评审项目评审要点和分值评审方法实际
得分
组织机构和职责
1、医院建立“临床路径实施
领导小组”，负责临床路径工作
的开展。

2、各级人员职责明确，对部
门与人员实施“目标责任制” 。

3、医院领导协调路径实施过
程。

（共2分）
1、查文件及记录。

未建
立扣0.5分。

2、查职责，职责不明确
扣0.5分。

未开展目标考核
扣
3、查记录。

记录不完善
扣0.3分，无记录扣0.5
分，院领导未参与扣0.5
分。

临床路径的制定和实施
1、医院以常见病、多发病为
重点，参照卫生部临床路径文
本，遵照循证医学原则，制定本
院临床路径文本。

2、医院有明确的“临床路
径”文本制定、试行、修订与批
准程序。

3、患者进入路径前应知情同
意。

4、有路径实施记录。

（共3分）
1、查项目清单及路径文
本。

不达标扣0.5分。

2、查规定及审批报告。

不达标扣0.5分。

3、抽查10份病历。

无
路径患者版告知资料每份扣
0.1分。

4、查资料。

资料不完善
扣0.2分，无记录扣0.5
分。

路径实施的培训
1、医院有相关的教育与培训
的教材与师资。

2、对相关的临床人员实施路
径教育与培训，包括患者知情同
意、提供服务的时效性要求。

1、查看培训教材与师
资。

培训资料不完善扣0.5
分。

2、查培训记录。

记录不
完善扣0.2分，无培训扣0.5
（共1分）分。

路径实施情况监测、分析与完善
1、运用信息系统，实时监控
路径执行情况。

2、监测进入路径患者的平均
住院日、诊疗效果、30日内再住
院率、再手术率、并发症与合并
症等。

3、医院定期与不定期对路径
的依从性进行分析，对发现的问
题提出改进措施。

4、医院定期与不定期对进入
路径病种的质量、费用及成本进
行卫生经济学分析评估。

5、对进入路径的患者和实施
路径的相关医务人员进行满意度
调查，并有整改措施。

（共4分）
1、现场检查。

不合格扣
0.5分。

2、查看动态监测及汇总
数据。

监测资料不完善扣0.5
分，未检测扣1分。

3、查分析报告及改进措
施。

未开展扣0.5分。

4、查分析评估报告。

评
估资料不完善扣0.2分，未
开展扣0.5分。

5、核对调查表及整改措
施，询问相关医务人员及患
者。

未开展路径满意度调查
扣0.5分。

开展记录资料不
完善扣0.2分。