二、医保协议相关要求解读
（一）就医原则
应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行
首
诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。
二、医保协议相关要求解读
（二）身份识别
★医保患者就诊时，应根据“身份证”进行身份和证件识别， 认 真审查其医保IC卡及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及 时告知社保局，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发 生的一切费用社保局不予支付。 ★医保患者住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证 和医保IC卡进行身份核实，确保人证相符。同时，应将患者本 人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。
四、我院医保联合检查时存在的问题
☆某患者，投诉至医务部、住院部、医保办。患者于2012年2月1日 ——2012年2月8日住院。由于出院当天因各种原因导致病历未报 出院，延至2月8日出院。实际患者的住院收费是到2月6日。 发票中出院日期2月8日与实际出院日期2月6日不符，导致患者住 院回单位无法办理请假手续、商业保险也无法报销，意见很大。 医保规定：此类现象定义为虚拟床。 解决办法：1、望科室医生能及时书写病历、及时按照实际出院 日期报送出院。杜绝差错、减少投诉。 2、各科医保协管员在审核出院病历时，一定在患者 实际出院的当天进行审核，不能等到几日后再进行审核，这样就 会造成出院发票日期与实际住院天数不符。
和病程记录等“五吻合”。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。
二、医保协议相关要求解读
二、医保协议相关要求解读
（三）出入院 ★ 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准； 应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 ★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不
得分解住院。
二、医保协议相关要求解读
★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收 入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患 者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患
四、我院医保联合检查时存在的问题
☆某病历，病历中现病史、既往史及出院诊断中无糖尿病诊断， 在住院期间无血糖的连续监测及相关化验单，却在住院期间开了胰 岛素2支。 医保规定：出院诊断与医嘱不符。
☆某病历，患者住院共计11天，医嘱中共开中医推拿﹢中药熏洗 40次，高压氧治疗40次，每日两次；11天住院期间这些检查是否能 够做完？ 医保规定：出院不允许带检查和治疗。
2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工ຫໍສະໝຸດ 、 兵团农十二师六家医保定点医疗机构;
3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;
4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点 医疗机构（不包含两所分院）;
5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构; 6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构; 7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;
（五）转诊 ★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。
★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。
★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，
填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人
身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。
二、医保协议相关要求解读
（五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。
★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相
建立自费知情确认制度，自费控制在8%
三级医院药品费用占住院总费用 比例不超过45%
三、就医管理
大型检查阳性率标准为： 三级医疗机构不低于80%
医保 住院要求
植入体内的医用材料，在病历中有记录， 并在病历中附上材料的条型码或标签
因公致伤不纳入医保，由肇事方承担
出院不能带检查、治疗， 未做完的检查和治疗应作处理
1、医嘱中用药与治疗等方面是否和诊断相符；
三、就医管理
办理慢性病需要注意：
专科住院
M1
主诉或既往史 有描述
M2
M3
M4
有检查、治 疗、用药
出院有明确 的诊断
三、就医管理——门诊慢性病处方要求
1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整；
2、不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方、冠心病
一张处方等；
3、一次处方为一周药量的，请医生在处方上写明“一周药量”
标识后可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）；
4、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药
量没有服用完，医生不得再次开药；
5、静脉注射、肌肉注射开7天药量，抗生素3-5天药量；
三、就医管理——门诊慢性病处方要求
6、慢性病只能专病专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不
慢性病本上；
7、慢性病本只限于19种慢性病的相关专科医生开具处方项目 （药品、检查、治疗），其他医生不可超范围行医； 8、出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方 上注明药量的多少及开药原因，到医保办公室签字确认后最多 可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方可刷卡 结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。
关备案手续。
二、医保协议相关要求解读
（六）知情同意 ★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 ★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住
院患者到门诊缴费或药店购药。
三、就医管理
在一季度内每百门诊住院率＜15%
医保 住院要求
严格住院标准，不挂床住院、分解住院 住院人员24小时在院率＞95%
新农合 住院要求
住院药品总费用占医疗总费用的 平均比例控制在30%以下
参合农牧民住院自付费用占总费用的 总体比例，应控制在10%以内
急性病患者带药不得超过3天量； 慢性病患者带药不得超过7天量
三、就医管理——新农合管理办法
第三章第5条：使用自费项目时必须签定“医患协议”，否则发 生 的医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担。 第三章第8条：参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例， 应控制在10%以内（特殊参合病人如晚期肿瘤、急危重症情况 注明特殊需求可适当放宽，但原则上不超过15%）。 第三章第10条：住院参合患者出院，原则上，急性病痊愈者不
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三、就医管理
十九种特殊慢性病介绍
1、慢性支气管炎 2、肺源性心脏病 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期） 5、2型糖尿病 6、糖尿病并发症 7、慢性肾炎、肾衰、肾病综合症 8、慢性活动性肝炎 9、肝硬化 10、脑血管意外后并发症、后遗症 11、各种恶性肿瘤 12、重型系统性红斑狼疮 13、癫痫 14、精神病 15、前列腺炎 16、类风湿性关节炎 17、甲状腺功能亢进（甲状腺功能减退） 18、帕金森氏综合症 19、重症肌无力
四、我院医保联合检查时存在的问题
从医保的角度对运行病历和终末病历的评估
对医保患者住院期间的治疗项目、检查和化验等项目进 行评估，是否做到因病施治，合理检查、合理治疗。医嘱和 出入院诊断是否相符，病程书写是否有理有据，分析是否到 位，诊断是否明确、全面。
四、我院医保联合检查时存在的问题
从医保的角度对运行病历和终末病历的评估
者都无故不在病房。
★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保
患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次
住院的。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）
四、我院医保联合检查时存在的问题
☆某患者，在我院内科系统住院，出院诊断为慢性支气管炎。
患者携带复印的病历来医保办公室办理慢性病时，发现：
1、病历中患者的主诉、既往史中无任何关于慢性支气管炎的 症状、体征描述。 2、通过调阅电子病历，没有任何关于慢性支气管炎的用药、 检查及治疗。
3、主管医生在无病史、无用药、无检查、无治疗的情况下，
在出院诊断中就下了慢性支气管炎。
四、我院医保联合检查时存在的问题
医保规定：对于病历主诉和既往史中没有患者所患慢性病的 病史、症状、体征的描述，只在出院时下一个诊断;或者经住 院期间检查有慢性病而出院时又不做诊断，让患者来做鉴定
时，这些均违反了门诊慢性病鉴定的有关规定。需办理慢性
病的患者，要求转至专科进行诊断、治疗，出院后到医保办 再进行慢性病鉴定，否则医保办不予进行该患者的慢性病鉴 定工作。
去年，因违规开具中医各种治疗，自治区中医院被自治区医保 中心罚款500万元，拒付700万元，还要引起大家的重视。
四、我院医保联合检查时存在的问题
☆某病历，患者住院期间做氦氖激光治疗170个部位。先后在 三个科进行了会诊。 患者病历中没有记载患者因什么原因需要会诊，会诊前后病历 中均无病情分析，也无对症分析，对治疗后的效果也未进行评 价。 医保拒付理由： 1.氦氖激光治疗用于什么疾病的治疗，该患者为什么要行此项 治疗，治疗后的效果如何？ 2.会诊前后也没有对为什么要会诊及会诊后的结果进行分析
三、就医管理——新农合管理办法
西药备用率和使用率达90%以上
新农合 住院要求
中成药备用率和使用率达80%以上
目录外药品和诊疗费用占医药总费的 比例不得超过15%
目录外药品使用应控制在其药品 总费的25%以内
三、就医管理——新农合管理办法
大型检查项目（核磁、ECT、CT）等， 检查阳性率必须达70%以上