施工控制测量成果报验表
工程名称： 阳光丽苑二区绿化景观工程 编号：—001
致：江苏常诚建筑咨询监理有限责任公司 （项目监理机构）
我方已完成 《阳光丽苑二区绿化景观工程》绿化土方回填 的施工控制测量, 经自
检合格，请予以查验。
附件：
□ 施工控制测量图
□

本次报验内容系第 1 次报验。

施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年 月 日

项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签
收人姓名及时间

检查、复核意见：

项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监
制
工程质量报验表
工程名称： 阳光丽苑二区绿化景观工程 编号： －002
致：江苏常诚建筑咨询监理有限责任公司 （项目监理机构）
我方已完成 《阳光丽苑二区绿化景观工程》绿化土方回填 工作，经自检合格，请予
以验收。
附件：
□ 检验批质量检验资料
□

施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月
日
项目监理机构 签收人姓名及时间 施工项目经理部
签收人姓名及时间

监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共 页，该项报验内容系第 次报验。

检查人（签字）： 年 月 日

监理验收意见：
□ 验收合格，可进行后续施工。
□ 验收不合格，不得进入下道工序施工，应于 月 日前整改完 毕自检合格
后重新报验。

项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月
日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（）、检验批质量报验（）、分项工程质量报验（）、测量
放线报验（）及其他报验（ ）。

第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监
制
土方回填检验批次质量验收记录表

单位（子单位）工程名称 阳光丽苑二区绿化景观工程
分部（子分部）工程名称 土方回填 验收部位 土方
施工单位 苏新园林建设工程（苏州）有限公司 项目经理 戴群
分包单位 ∕ 分包项目经理 ∕
施工执行标准名称及编号 参照《基础土方工程施工质量验收规范》GB50202—2002标准
施工质量验收规范的规定

施工单位
检查评定
记录

监理(建设)单位验

收记录
检查项目

允许偏差或允许值（mm）

桩基基坑基槽 场地平整 管沟 地（路）
面
基
础
层

人工 机械

主
控
项
目

1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50

2 分层压实系数 设计要求
一
般
项
目

1 回填土料 设计要求
2 分层厚度 及含水量 设计要求

3 表面平整度 20 20 30 20 20

施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）

项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：

年 月 日