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31/7 早10：30血压112/86 尿后：222/112mmHg 尿后1分钟：186/88mmHg 尿后3分钟：136/76mmHg 尿后5分钟：126/68mmHg 尿后10分钟：112/70mmHg
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大便后血压0分：156/104 大便后3分钟：192/100
昼平均值：123/82mmHg；夜平均值：111/70mmHg。
嗜铬细胞瘤？在什么部位？
7
天以后的病史提供了线索
经心理治疗，患者血压稳定，大便后血压110/68 mmHg。一般状况良好，治愈出院。
未知原因的高血压 • 例如：男，50岁， • Bp:110—240/70---130mmHg • 发作性血压升高、心悸、出汗、恶心、呕 吐、 • FMN;FNMN;CT:肾上腺；MIBG；胃镜；肠镜
顽固性高血压的诊治
Resistant hypertension diagnostic and treatment recommendations 河南省人民医院高血压科 王浩
难治性高血压诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家
难治性高血压的诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
排除假性难治性高血压 Exclude Pseudoresistance
• 依从性：40%中断治疗（新诊断的第1年） • <40%继续治疗（以后5-10年） • 16% • 白大衣效应：在难治性高血压中更常见约 20%--30%
Poor Blood Pressure Technique
Two of the most common. mistakes 1.measuring the blood pressure before letting the patient sit quietly e of too small a cuff—will result in falsely high blood pressure readings.
吸 烟 的 危 害
为什么难戒呢？ 尼古丁引起脑中化学物质的释放 • • • • • • 多巴胺——愉悦，抑制食欲 去甲肾上腺素——警觉，抑制食欲 乙酰胆碱——警觉，意识增强 抗利尿激素——增进智力 复合胺——调节心情，抑制食欲 Beta-endorphin——减少焦虑和紧张
Benowitz 1999
降压药Bp波动于130-150/90-100 mmHg，多年的诊断：EH
肾血管性高血压
老年患者主要为动脉粥样 硬化，而青年病人主要由 多发性大动脉炎及纤维肌 性发育不良所致。
女，72岁，血压高30年，服用多种降压药，血压160-170 mmHg，夜尿多，4次/夜。CT:左肾上腺增粗，左肾皮质内异常 密度影，考虑占位，双肾动脉起始部狭窄（大于50%），右肾 体积缩小，腹主动脉壁广泛钙化。心脏彩超：LVH 双侧颈动 脉：双侧颈总动脉窦部多发斑快，右颈外动脉狭窄，71%，左 颈总动脉内中膜增厚。
嗜铬细胞瘤诊断的困难： Mayo尸检54例生前诊断13例，30例死 于发作,41例误诊
（生前误诊率高达75.92%）
• 女，36岁，发作性剧烈全头痛，有炸裂感， 伴恶心、大汗、心悸8年， • 头部CT、腰穿等检查未见异常，
• 有1次测血压高（具体值不详），余测血压 正常，头痛症状反复发作，约十余天发作一 次，头痛持续数小时至十余天不等，曾按血 管性头痛治疗症状有所缓解，
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
继发性因素
• • • • • • • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 睡眠呼吸暂停 药物导致或药物相关 慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管疾病 长期激素治疗和库兴氏综合征 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病 未知原因的高血压
• 常发生于青年女性，西方国家中约30%的由纤维肌性发育不良引起。 根据动脉壁受累部位及病变性质，可将纤维肌性发育不良分成内膜 增生、中膜纤维增生、中膜肥厚及外膜纤维增生四型病变大多累及 肾动脉原端及其分支，右肾多见，很少累及主动脉
• 成人病例中最常见中膜纤维增生（儿童罕见），做肾动脉造影时其常 呈串珠样改变，此“串珠”是由增厚的中膜（管腔狭窄）与散在的动 脉瘤（管腔膨胀）构成。中膜纤维增生一般不会进展至管腔完全闭塞。 • 纤维肌性发育不良病因不清，可能与遗传因素相关
数月后干咳，社区医生便给予复方甘草片口 服，每日3次，每次2片，连续长达2年，就诊 时3联降压药物血压仍高达200/90mmHg，
ACEI---逃逸现象？
经检查排除了引起难治的其他原因，停用甘 草合理调整降压药物血压达标。
某些饮料中有甘草
阿片同吗啡。用于各种疼痛及止泻， 有镇咳作用。
复方甘草片：甘草浸膏100mg、阿片粉 1.8mg、酒石酸锑钾1mg、樟脑2mg、八 角茴香油0.002ml
难治性高血压的诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
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• • • • Obesity Physical inactivity Excessive alcohol ingestion High salt, low fiber diet
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
钠摄入过多
氯占60.36% 钠占39.64%
低钠试验
沈女士，51岁，6天前，患者解大便时出现剧烈头痛、
恶心，心悸、出汗，等。当地诊所测血压
160/100mmHg,给予20%甘露醇250ml，静脉滴注，舌下含
化速效救心丸，约40分钟后，血压恢复正常，头痛症状 缓解。2天前，大便时上述症状再次出现，头痛较前
剧烈，遂来我院急诊科，测血压180/100mmHg,急查头
•JNC7 JAMA,May21, 2003-Vol 289, No.19
睡眠呼吸暂停
呼吸睡眠暂停综合症
（obstractive sleep apnea，OSA）
慢性肾脏疾病
是最常见的一种 继发性高血压。 包括肾小球肾炎、 肾盂肾炎、 多囊肾、 糖尿病肾炎等。
•
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 女，39岁，公司职员，因血压高三年规律口服多种降压药血压难 以控制于2004年4月入院。三年来血压最高170/120mmHg，服多种
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
定 义
一般指使用包括一种利尿剂在内的足量的
3种或3种以上的、不同作用机制的降压药物
1、诊所测量血压（偶测）仍不能控制在＜ 140/90mmHg； 2、糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在＜ 130/80mmHg。
Office blood pressure at goal but patient requiring 4 or more antihypertensive medications
领CT无异常，输液治疗后，症状缓解。1天前，大便时再
次出现头痛，呈搏动性，伴心悸、出汗、四肢麻木，测 血压190/90mmHg，含化消心痛，静脉输注甘露醇后症状
缓解。为进一步诊治，遂来我院，患病以来，饮食尚可，睡
眠较差。
既往史，无特殊， 个人史，无特殊。 婚姻史：25岁结婚，夫妻感情和睦。 体格检查：BP136/80mmHg P80次/分，心肺听诊无异 常，腹部（-），双下肢无水肿。 入院完善相关辅助检查，血常规、尿常规、粪常规、 肝功、电解质、血肌酐无异常。肾素激发试验无异 常。双肾、肾上腺、肾动脉增强CT扫描无异常。腹 部彩超提示：脂肪肝。心脏颈动脉彩超无异常。垂 体MRI无异常。动态血压：总平均值：120/79mmHg；
• 原发性醛固酮增多症（原醛）占顽固性 高血压的5--20%。病史长短不一，27% 的原醛患者血钾为正常，其最初仅表现 高血压而无低血钾，典型的临床特点为 两高（血压高，醛固酮高）；和两低 （血钾低，肾素低）。
The prevalence of pheochromocytoma is 0.1% to 0.6% of hypertensives in a general ambulatory population.
发作性高血压---异位嗜铬细胞瘤？
难治性高血压的诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家
非甾体类抗炎药；环氧化酶2抑制剂 可卡因、苯丙醇胺和其他违禁毒品 拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲药物） 口服避孕药 肾上腺类固醇类 环孢霉素和免疫制剂 红细胞生成素
• 甘草（包括一些咀嚼烟草）
• 选择食物补充剂和中药（如麻黄、苦柑
•
药物相关
如:男、66岁，长期口服培哚普利4毫克每日 一次，血压达标。
大便后5分钟；120/86
大便后10分钟：118/76
VMA： 27.8 umol/24h 参考值：9.6-49.5umol/24h 17-OH：30.0umol/24h 参考值：8.3-33.2umol/24h 17-KS：11.4umol/24h 参考值：20.8-76.3umol/24h 血儿茶酚胺: 28.1 pg/ml (小于200 pg/ml） 尿中茶酚胺:4.3×107pg/ml（小于6.0×108pg/ml）