二．病史

患者白凤萍，女，58岁，患者于2013年1月7日8时以 “反复血便3年入院”患者自述3年前即反复出现血便，为大 便前后出血，鲜血偶有紫红色血便，大便成形，无腹痛腹胀， 无体重减轻、消瘦，无头昏头晕，自认为是痔疮未治疗。近 来症状加重入院，就诊痔瘘专科，直肠指诊后拟诊直肠肛管 占位收住我科。T:37.0 P:68次/分 R:18次/分 BP:130/70mmhg.入院时神志清，精神欠佳，专科直肠指检： 截石位七点-11点，扪及距肛门口3cm-3.5cm大小溃疡，边 缘隆起，质地硬，触之易出血，指套血污，初步症断：直肠 癌。给予：支持对症治疗，完善检查明确病情，择期手术。 于1.14在全麻下行直肠癌根治术，术毕安返病房，给予一级 护理，禁食，氧气吸入，心电监护，胃肠减压，留置导尿并 记24小时尿量，会阴切口引流管一根，乙状结肠造口，继续 抗感染，止血补液营养支持对症治疗。
（5）、排尿异常：与手术后留置尿管有关。 措施：1.妥善固定导尿管，保持有效引流 2. 在无菌操作下更换引流袋 3.会阴护理每天2次 4.注意观察小便的性质，颜色，量的变化 5. 术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力。 （6）、知识缺乏 与缺乏大肠癌知识和疾病 经历有关。 措施：1.向患者解释直肠癌的病因及临床表 现 2.告知患者手术前后的配合方法



4、指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我 护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到 独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我 处理造口为止。 5、.造口周围皮肤护理 因粪便外溢导致造口周围 皮肤红、肿、皮疹、糜烂、化脓等病理改变。指导 患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球 由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保 护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生。 6、正确选择造口袋 根据患者的造口情况、个人 喜好、经济状况来选择不同类型的造口袋，让病人 最好选择两件式透明造口袋，便于观察护理。
直肠癌的术前后护理
一、直肠癌的相关知识

直肠癌是指齿线至直——乙状结肠交界处之 间的癌肿，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 多见于男性，男女之比为(2~3):1，发病年龄 多为40岁以上，但20岁左右年轻人的发病率 有升高趋势。直肠癌因其位置较浅而易于诊 断，但不易彻底根治，复发率高，多数手术 不能保住肛门，患者不易接受，常存在焦虑 恐惧心理。

临床表现

直肠癌早期可无症状，随着癌灶逐渐增大， 可产生一系列症状。直肠癌的常见症状表现 如下




1、便血 便血是直肠癌最常见的症状，但常被患者所忽视。便血 多为红色或暗红色，混有粪便之粘液血便，或脓血便，有时 伴有血块，坏死组织。上述症状是由于癌肿增殖后血运引起 障碍，组织坏死糜烂，溃破感染，溃疡形成的后果。 2、大便习惯改变 由于肿块及其产生之分泌物，可产生肠道刺激症状，便 意频繁，排便不尽感，里急后重等症状，但排出物多是粘液 脓血状物，最初这些“假性腹泻”现象多发生在清晨起床不 久，称晨起腹泻（morning diarrhea）。 3、肠道狭窄及梗阻现象 癌肿绕肠壁周径浸润，使肠腔狭窄，尤在直肠乙结肠交 界处，多为狭窄型硬癌，极易引起梗阻现象。
三．护理诊断及护理措施




护理诊断及护理措施 （1）、焦虑、恐惧或绝望与癌症威胁、个人意志 及生活环境等因素有关。依据：心烦、失眠、忧郁、 无助感。 措施:1.向患者解释相关疾病知识 2.举例手术成功 病例，以增强患者的安全感，信任感和治疗信心 3. 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。 （2）、疼痛 与手术切口有关 措施：1.解释疼痛的原因，予以心理护理 2.协助 患者半卧位休息，减少切口张力 3.指导家属协助分 散注意力 4.保持病房环境安静舒适.
处理原则
（一）、手术治疗 1、局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于 粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手 术方式主要有经肛局部切除术和骶后径路局 部切除术。 2、腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适 用于肛管癌、进展期直肠下段癌、或病人合 并肛门失禁、大便控制能力差的病人。 3、经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：是目前 应用最多的直肠癌根治术。

四、护理
直肠癌的围手术期护理
术前护理


(1)做好心理护理：心理作用很重 要，心态好，就会有效地促进疾 病的治疗。因此在手术前，一定 要做好病人的心理护理。需作永 久性人工肛门时，会给病人带来 生活上不便和精神上的负担，应 关心病人，讲明手术的必要性， 使其能以最佳心理状态接受手术 治疗。 (2)加强营养，纠正贫血，增强机 体抵抗力。尽量给予高蛋白、高 热量、高维生素、易于消化的少 渣饮食，以增加对手术的耐受力。

五、潜在并发症







(6)心理护理:肠造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心理 问题。医护人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者 支持、关心和安慰。同时鼓励患者尽早学会肠造口的护理方 法，促进其心理康复，勇敢地正视现实，振作起来，树立战 胜疾病的信心。 (7）人工肛门（结肠造口）的护理: 1、观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待 肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、 坏死等现象。 2、保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造 口黏膜及周围皮肤。 3、造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用 示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口 内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。



（3）、营养失调，活动无耐力： 低于机体需要量，与癌症 消耗、饮食控制、手术创伤或化疗反应有关。依据：消瘦、 贫血、甚至恶病质表现。 措施：1.补充病人禁食期间所需的液体和电解质 2.遵医嘱 输白蛋白，加强营养支持治疗 3.鼓励患者早期床上活动，以 促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。 （4）、自我形象紊乱 与人工肛门病人对自己身体结构和功 能的改变不能接受有关。依据：自卑、孤独、失落感。 措施：心理作用很重要，心态好，就会有效地促进疾病的 治疗。需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和 精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以 最佳心理状态接受手术治疗。
病因

直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。直肠癌 的病因到现在尚不清楚，不过多数认为可能 与遗传或饮食有关。在食物方面，肉类、蛋 白质、脂肪的摄入量提高许多，大肠直肠癌 有明显增加的趋势，三十几岁就得直肠癌的 患者也许多。
染⒌ 、其 胆他 囊： 切如 除免 手疫 术功 后能 影缺 响陷 等、 。病 毒 感



4、肛门疼痛及肛门失禁 直肠下段癌如浸润肛管部可引起局部疼痛，如 累及肛管括约肌则可引起肛门失禁，脓血便经常流 出，污染内裤；癌肿感染或转移，可引起腹股沟部 淋巴结增大。 5、其他 直肠癌晚期如浸润其他脏器及组织，可引起该 处病变症状，侵犯骶神经丛可使骶部及会阴部疼痛， 类似坐骨神经部疼痛；侵犯膀胱、前列腺，可引起 膀胱炎、尿道炎、膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘，女性 可引起阴道直肠瘘，阴道部排出 ⒋ 性。 生 病 炎 炎血 ， 等 症 症吸 肉 由 性 刺虫 芽 于 肠 激病 组 肠 病 致虫 织 黏 ： 癌卵 形 膜 溃 变在 成 破 疡 。直 过 坏 性 肠程，结 黏中溃肠 膜发疡炎 沉生修及 积癌复克 ，

性⒊ 息结 肉肠 、息 增肉 生： 性结 息肠 肉息 。肉 可 分 为 腺 瘤
大体分型


（一）、早期直肠癌 癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期直肠 癌，一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至粘膜下 层者，有5%~10%病例出现局部淋巴结转移，根据 肉眼观察早期直肠癌分为3型： 1、息肉隆起型：外观可见有局部隆起的粘膜，此 型多为粘膜内癌。 2、扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突 起，或轻微隆起，似硬币样。 3、扁平隆起伴溃疡；如小盘状，边缘隆起而中心 凹陷。仅见于粘膜下层癌。




4、超低位直肠癌根治保肛技术：该手术进行直肠 内外括约肌分离技术，切除直肠内括约肌，保留直 肠外括约肌，从而使距肛缘4厘米的直肠癌得以根 治性切除和超低位吻合，扩大了直肠癌保肛切术的 适应证，提高了保肛率。 5、经腹直肠癌切除、近端造口(人工肛门)、远端封 闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很 差、年老体弱，不能耐受Miles手术或直肠癌急性 梗阻、肛门失禁等不宜行Dixon手术的直肠癌病人 6、姑息性手术 （二）、非手术治疗 以放射治疗、化疗药物治疗及中医保守治疗等



(3）早期活动：直肠癌术后平卧 6小时，如无禁忌改半卧位，争 取早期离床活动，可促进肠蠕动 功能恢复，防治肠粘连。 (4）引流管的护理：观察记录引 流管内引流液的性质、量、颜色， 2～3日后，如引流液每日少于 10ml，为非血性液体，可考虑拔 管。 (5）直肠癌术后导尿管的护理： 留置时间为1～2周，留置期间预 防泌尿系感染，拔除尿管前，须 夹闭尿管，锻炼膀胱的收缩功能。 7～10天内不可灌肠。

检查及诊断




⒈大便隐血试验 是一种检测粪便中是否带血的试验。将少量的粪便标本置于特别的卡片上， 然后送至检验科医生或实验员。病人被要求特殊饮食（有时可能需要素食后连续 3天留取粪便标本进行检查）。便隐血阳性可能是结直肠癌的一个患病征象。 ⒉直肠指检 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些 医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊 断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定， 有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。 ⒊直肠镜或乙状结肠镜检查 直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下 缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其 分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较 好的方法。 ⒋钡剂灌肠、纤维结肠镜检 对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿 瘤时应用。