填表日期: 身份证号 性别 人员性质
(在职或退休)
年
月
姓名
缴费起 始时间
Байду номын сангаас
参加工 作时间
月缴费 工资
个人通讯地址
日 备注
(已参保人员IC卡号)
单位负责人:
填表人:
联系电话:
医保中心审核人:
审核时间:
年
月
日
廊坊市城镇职工医疗保险参保人员花名册
单位名称(盖章): 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
注：①已在市本级参保人员须在“备注”中注明医保IC卡号，并从缴费中断之日起补缴医保费用。 ②从其它统筹地区调入的参保人员须同时提供医疗保险关系转移单,并从缴费中断之日起缴费，否则异地缴费年限不予接续。 ③2000年7月1日前参加工作的参保人员须同时提供工龄证明材料。