北京市医疗器械使用单位年度自查报表
本单位根据《医疗器械使用质量监督管理办法》得规定,开
展自查,填报本表,保证所有填报内容真实、有效。

单位名称: (加盖公章)
填表人: (签字)
上报年度: 年填报日期
联系人: 联系电话:
填表说明
本自查表由医疗器械使用单位得医疗器械质量管理机构或者
质量管理人员进行填报。

医院级别医疗机构需在医疗器械使用监管系统中填写本表;
其她级别医疗机构及其她使用单位根据所在辖区食药监部门要求
网上填报或提交纸质报告。

纸质报告不得手写,须打印并加盖单
位公章。

打印后报送得自查表不得手写涂改。

如有涂改,须加盖
单位公章或由单位负责人签字。

自查结果填写“就是”或“否”,填写“否”时应同时注明原因; 如不适用该项目,可按缺项处理,填写“不适用”。

页面某项表格不够填写时,可另加附页。