接触人数
体检人数
通讯地址
接触危害因素名称和浓度
产生职业病危害因素的生产技术，工艺和材料；职业病危害防护设施，应急救援设施。
职业危害因素影响劳动者ຫໍສະໝຸດ 康情况其它相关资料单位意见
单位盖章
年月日
职业健康检查委托书
根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业健康监护管理办法》和《职业健康监护技术规范》等法律、法规和标准的要求，我单位委托黑龙江省第二医院体检中心对我单位______年从事职业病危害因素的劳动者实施职业健康检查，提供以下职业健康检查资料：
单位名称
所属地区
邮政编码
危害因素种类及名称