案例一、博帕尔化学品泄漏事故
博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
1984年12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在 工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看， 他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝
试启动洗涤器，但没有成功。凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起
◆
按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%，在事故发生
时，实际液位是87%。
◆
公司停掉工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存系统后，报警温
度被设定在20℃（按规定，当温度超过11℃时，就应该报警），实际的操
作温度基本上在15℃左右。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
2、设备原因 （1）洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC
管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建
设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标
而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能
力都没有现实的意义。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
2、管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题，紧接着的问 题是“如何去做”。
为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工
案例一
博帕尔化学品泄漏事故
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲
基异氰酸酯（methyl isocyanate，简称
MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业
安全事故，引发了严重的后果。大灾难造
成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，
另外有20多万人永久残废的人间惨剧。
跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气 中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内
造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，
当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及 急救措施也毫不了解。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的
200倍，导致洗涤器无法吸收。 （2）当时火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了，导
致泄漏的气体未经过火炬焚烧，直接进入大气。
（3）喷淋水系统最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的 MIC蒸气达到了离地面50m的高度。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
3、人员原因
（1）没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，
并在“隔离法兰”处安装盲板”。 （2）维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请 并获得作业许可证。 （3）事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄
漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。

案例一、博帕尔化学品泄漏事故
（三）事 故 教 训
1、管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。
的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
7、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。 职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组部 分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人 或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
事故图片
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
（一）事 故 经 过
在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺 管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，没有 按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在“隔 离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前，维修
人员没有按需要申请并获得作业许可证。
间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊
醒，并很快丧失了生命。
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（4）未按本质安全的原则进行工厂操作。
◆
在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统内危险化
学品的存储量。事故工厂MIC的储存量约为171m³ ，有专家质疑储存如此 大量危险物料的必要性。
（二）事 故 原 因
1、管理原因 （1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km， 距工厂3km范围内有两家医院。 （2）工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是 导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
（3）应急反应效率低。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而
且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。 在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期
4、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操
作／维修程序的变更。
工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以 存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果 确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必 要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。 5、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。 帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施 以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
6、加强对事故和未遂事故的根源分析。 在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多 次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历 （MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并 没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的 事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生
作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作 和维修人员需要具备必要的技术能力。 3、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。 辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因 与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
员工安全教育学习材料
事故案例
内
容
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