医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编目录、病理科总体工作制度二、病理科工作质量管理制度、病理标本接收核对制度四、病理诊断室工作制度五、术中快速或冷冻切片检查工作制度六、病理科实验室规章制度七、病理科技术室工作制度八、特殊染色室工作制度九、免疫组化室工作制度、液基细胞室工作制度、取材室工作制度、病理科总体工作制度1、病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2、所有活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病员姓名，连同申请单及时送病理科。

送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。

做快速冰冻切片时，般应在前一日与病理科联系。

凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。

盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

3、病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

4、病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

5、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

6、病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范-病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

7、病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。

病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

&病理医师应严格执行《临床技术操作规范-病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

9、病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范-病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

10、病理切片编号应长期保存。

有价值的病理标本要妥善保管。

活检大体标本一般保存半月。

尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。

活体组织检查应于三日内发出报告，快速或冰冻切片1小时内报告，均应留副页存档。

院内借片需办理登记手续，院外借片需凭本人或家属身份证到医务科办理批准手续后主可借出。

尸检按照《解剖尸体规则》执行。

二、病理科工作质量管理制度（一）、病理诊断1、 取材时严格核对编号、联号、标，如有不符应及时与临 床联系，并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科得2、 取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应 交专人制作。

3、 活体标检查标本应于 3日内出报告，脱落细胞 报告，特殊疑难病除外，应及时与临床联系，快速活检报告随时 发。

4、 病理报告书写正规，条理清晰，字迹清楚工整，无错别 字，无涂改得。

5、 执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细 胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主 任医师或副主任医师复验，实行三级复验制。

6、 疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人 员业务水平，每周五下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有 不同意见或有科研价值的送外院会诊。

7、 病理诊断和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确 诊断，如有差错，分清责任，及进登记，并按情节处理。

8、 复验完毕申请单和切片有秩序地交档案保管，不得遗失 破碎或差错。

9、 每人使用显微镜，专人负责保养维护，如有损坏酌情视 损坏情况赔偿。

10、 下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，不 能发生跑水、灯及设备电源没有关掉事故，出事故酌情处理。

可、2日内出（二）、技术组1、 收标本要严格核对联号与标本号是否相符，如发现不符 应及时与临床联系，属临床差错，及时通知临床，属本科差错者 当事人负责。

2、收到标本后即时固定，编号，登记，手套器械定时消毒， 刀要磨锐，如做的不好处罚当事人。

3、 取材记录要报申请单上联号、病理号及送验标本的部位， 数目，集中精力如实详细记录，漏报漏记扣处罚当事人。

4、 严格执行、遵守技术操作规程，如有贴标签差错处罚当 事人。

5、 制片要保证质量，切片要平整，染色核浆对比清晰，如 影响诊断处罚当事人。

6、 报告包括会诊报告每天下午 4:00前发出，并有登记签收 本，、发出报告后7天内将诊断结果登记在登记本上， 漏登漏记错 记处罚当事人。

7、 收存切片，申请单要核对切片数，并及时整理、归档、 做索引卡，切片资料长期保存，如有差错处罚当事人。

8、 严格执行借片制度和档案管理制度，违者如标本、蜡块 及申请单等丢失、资料丢失，处罚当事人。

9、 使用仪器设备和药品有专人负责，定人定点保养，违反 操作规程，损坏者酌情处理。

10、 下班前不用的电源切断， 关好门窗，确保工作正常进行， 不出事故，出事故酌情处理。

、病理标本接收核对制度1. 从手术室送来的标本要有专人接收，经核对无误后在接收本上签字。

2. 同时接受同一患者的申请单和标本。

3. 认真核对每例申请单与送栓标本及其标志（姓名，送检单 位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器上内或滤纸上是否确有组织及其数量，。

发现疑 问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

号, 口 亏4. 认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。

5. 认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：(1)患者 基本情况，床位，住院号，送检日期，取材部位，手术所见，既 往病史和临床诊断等 6 .在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址， 邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。

7.下列情况的申请单和标本不接收：(1) 申请单与相关标本未同时送达病理科。

(2) 申请单中填写的内容与送检标本不符合(3) 标本上无有关患者姓名，科室标志(4) 申请单内填写的字迹潦草不清。

(5) 申请单中漏填重要项目。

(6) 标本严重自溶，腐败，干涸等。

(7) 标本过小，不能或难以制作切片。

(8) 其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

四、病理诊断室工作制度1. 病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。

注意各种有意义的病变。

必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2. 进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3. 负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于口 号, 。

标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。

镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。

如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织;或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。

由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

五、术中快速或冷冻切片检查工作制度1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的快速或冷冻切片申请单，提前将机器开启做好准备工作。

2.组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。

询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。

对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。

并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速处理或冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10〜15 分钟内做出切片。

贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告及时电话通知手术医生，随后将报告送手术室；并将申请单及切片送回技术室。

切片及时保存，以免损坏或丢失。

7.快速或冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将机器清理干净，并及时消毒。

六、病理科实验室规章制度1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。

确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。

操作人员要严格按操作程序进行使用。