2017年重点提案办理情况汇报滨州市人力资源和社会保障局（2017年5月12日）2017年，我局共承办市政协十一届一次会议委员提案15件，其中主办13件、协办2件，涉及社保、人事人才、劳动关系等方面工作。

我局站在保障民生的高度，着眼人力资源和社会保障工作的特点，把承办工作作为解决实际问题、提高为民服务水平的重要内容，对承办的所有提案，逐件进行认真答复和办理。

一、按照“三个到位”的要求抓好提案办理工作（一）高度重视，提案办理工作认识到位。

局党组高度重视政协提案办理工作，要求与政协提案办理工作相关业务科室，从转变职能、改进工作作风、拓宽工作思路的内在需要出发，进一步提高对提案办理工作重要性的认识，把提案办理工作列入科室单位的日程，严格要求，认真落实，使提案办理工作真正取得实效。

在工作要求上，不仅仅满足对提案按时按质答复，还要不断地对承办的提案逐件进行落实，使答复内容落到实处，使委员们对办理工作更加满意。

（二）明确责任，落实答复内容措施到位。

按照政协提案办理承办科室单位的具体分工，进一步明确专人办理制度，对承办的提案内容进行逐件梳理，对答复事项的落实情况进行全面复核。

一是检查已承诺的事项是否真正落实到位；二是对已办结的政协提案，检查其中有无需进一步完善的内容；三是对时间跨度大，已着手解决但未完成的事项，检查能否如期完成；四是对涉及面广、解决难度大的问题，集中组织力量，深入调研，提出切实可行的解决办法，不断提高办理工作实效。

（三）举一反三，以提案办理推进工作到位。

做好政协提案办理工作，不但是社情民意的集中反映、是人民群众对政府行为实行监督的直接体现，更是拓宽工作思路、改进工作作风、解决实际问题、推动人力资源和社会保障工作的有效抓手。

通过政协提案办理工作，我们举一反三，把委员们的意见建议转化为推进当前各项工作的载体，切实推进当前各项工作，真正解决一批突出问题。

二、关于重点提案办理情况市政协十一届一次会议第046号提案市是今年我局承办的重点提案，即滨医附院李建民院长提出的《关于医保支付方式改革建议的提案》。

收到提案后，我们会同市发改委、卫计委、民政局、物价局等部门进行了专题研究和探讨，认为所提意见完全符合我市当前基本医疗保险工作实际，整体思路与目前我市正在积极运作的“临床路径下按病种付费方式改革”基本一致，目前集合多部门的力量正在积极推进。

（一）我市基本医疗保险运行状况。

与全国基本医疗保险总体运行状况相一致，我市也出现了基本医疗保险基金收入增长速度低于支出增长速度的状况，一方面基本医疗保险基金支付压力增大，面临“收不抵支”现象，另一方面医疗费用的不合理快速增长，降低了医保基金使用效益。

根据全市基本医疗保险信息系统统计数据，2011-2016年，城乡居民基本医疗保险人均筹资水平由250元提高到580元，基金年筹资总量由8.19亿元增至18.03亿元，平均年增长18.91%；居民医保基金支出由6.24亿元增至19.28亿元，平均年增长26.23%。

基金支出增长水平超过筹资水平增长速度，参保居民受益程度被严重削弱。

尤其是2015、2016年，居民医保基金支出增长分别达到22.27%和30.64%，2016年居民医保基金超支1.24亿元，出现“穿底”风险，医保支付方式改革迫在眉睫。

（二）我市医保支付方式改革进展情况。

2015年，我市先期在沾化、阳信、无棣、博兴、邹平等县区开展了居民医保付费总额控制，通过对定点医院年度付费总额控制、次均住院费用控制、日均住院费用控制、单病种付费限价等多种方式控制医疗费用不合理增长。

同时，积极探索开展单病种定额付费等医保支付方式改革：一是通过谈判指定15家尿毒症透析定点医疗机构，实行尿毒症血液透析次均500元封顶，医保按次定额结算，患者基本医保实际报销比由60.24%提高到了72%，在不增加医保基金支出的基础上，患者年均个人负担由2.71万元降低到1.68万元。

二是对桡骨远端骨折、锁骨骨折等7个中医优势病种采取按病种定额结算方式，提高医保报销比例，鼓励医院、患者开展和应用中医特色技术。

三是对住院分娩顺产500元、剖宫产2000元定额包干。

四是对居民医保老年白内障单眼1400元、双眼2800元定额付费。

五是对精神病人按床日定额付费。

六是对结核病人实行年度单病种职工医保10000元、居民医保5200元定额付费。

七是对甲状腺切除、卵巢囊肿等27个病种实行居民医保定额报销，促进参保人员基层就医。

2016年以来，先后组织人员先后到江苏淮安、安徽芜湖、河南宜阳及东营、威海、济宁等地学习医保支付方式改革经验，确定了“临床路径管理下按病种付费为主、按床日付费、按项目付费等为补充的复合型医保支付方式改革”总体思路。

（三）2017年以来做的主要工作。

2017年1月19日，潘青副市长组织召开市医改领导小组推进医保支付方式改革会议，要求市医改办、人社局、卫计委、财政局、物价局会同有关医疗机构，联合成立市医保支付方式改革办公室。

2月5日，多部门抽调业务骨干10人，在市人社局集中办公，开展医保支付方式改革数据测算和方案制定工作。

一是完成了基础数据的收集和数据整理工作。

2月9日市卫计委、人社局等五部门联合下发《关于做好医保支付方式改革数据报送测算等工作的通知》，3月中旬完成了全市所有二级以上公立医院2014-2016年三年出院病人的数据收集。

建立了数据库，对比住院病人基础信息，自医保报销信息库中提取了住院病人报销信息。

4月份联合卫生计生委组织开展了3次“临床路径下医保按病种付费”座谈会，组织市病案专家和编码员对全市近30万条数据逐一核实，将各医院3年住院数据编码由国际疾病编码（ICD-10）北京版和国家版对应到国标版编码，目前该项工作正在进展进行中。

二是开展了全市医保支付状况基础调研工作。

一方面对2016年6月30日城市公立医院综合改革以来医保支付状况进行了全面分析，找出改革后存在的主要问题，针对性制定改革措施，控制医疗费用不合理增长。

另一方面开展了乡镇卫生院和民营医疗机构医保支付状况调研，查摆基层政府办医疗机构和民营医疗机构存在的突出问题，为系统调整医保支付政策提供依据。

三是开展医保支付方式改革试点工作。

3月初，在邹平县开展“骨关节等疾病中医保守治疗按床日限额付费”试点，具体做法是：对骨关节等疾病中医保守治疗的住院病人，实行按床日限额付费，医疗机构按既定临床路径收治该类病人住院，并按医保政策现场为参保人员报销医疗费用，医保与医疗机构实行按床日限额结算，一级医院每日限额150元，次均结算1500元封顶，二级医院每日限额180元，次均2200元封顶，超支医院承担。

仅此一项，邹平县每年可节省居民医保基金1500万元。

4月份以来，联合卫生计生委在沾化区人民医院开展临床路径试点工作，选择207个病种427种治疗方式开展临床路径的指定和程序开发工作，条件成熟时，与医保按病种付费相结合，开展“临床路径下基本医疗保险按病种付费”改革，目前该项工作正在全力推进。

（四）目前存在的主要问题。

一是居民医保基金收不抵支。

近年来，全市次均住院费用以年均18%的速度递增，超过了居民医保筹资年增长水平，群众住院负担不断增长，弱化了居民医疗保障水平。

2014年整合城乡居民基本医疗保险制度以来，居民医保基金呈收不抵支态势。

2016年全市居民基本医保基金当期超支1.24亿元，除阳信县和3个开发区外，其余县区全部超支。

近期经测算，如果不全面实施医保支付方式改革，预计2017年全市居民医保基金超支 2.4亿元左右。

二是城市公立医院改革后，多数医疗机构住院费用继续快速增长。

医保数据监测发现，2016年6月30日城市公立医院改革后，7月份效果明显，有效地降低了医疗费用，减轻了患者负担。

但是从8月份开始，医疗费用逐月上升，部分医院通过转变收费结构，提高医疗收费，由“以药养医”向“以检查养医”转变，医疗费用过快增长未得到有效遏制。

同时说明按项目付费的医保支付方式已经不适应当前现状，必须落实改革措施，督促医疗机构强化内部管理，控制成本，降低医疗费用。

三是乡镇卫生院违规使用医保基金问题突出。

2016年全市居民基本医保住院报销总支出15.50亿元，其中乡镇卫生院住院10.99万人次，医保支付1.36亿元，占比8.80%；调研发现，当前多数卫生院不能正常开展二级以下手术和治疗普通住院病人，大量收治应在村卫生室治疗的病人，过度治疗，一方面危害群众健康安全、加重群众负担，另一方面导致医保基金大量流失。

四是个别医疗机构参与改革的积极性不高。

医保支付方式改革推进至今，市人社局协调相关部门探索了总额预付、按病种分值付费、按病种定额付费等多种付费改革方式，目前，卫计委、发改委、财政局、物价局普遍持支持态度。

3月13日，卫计委组织召开临床路径下按病种付费方式改革座谈会，个别医疗机构多采取不支持或拖延的态度，提出各种问题否定改革推进计划，协调难度大。

（五）下一步的工作打算。

一是加大医保支付方式改革力度。

借鉴外地先进经验，在全市实行按病种付费结算的办法，首先推行不小于300个病种的临床路径，采取医保定额支付，医院按医保政策为病人结算，通过“结余留用、超支自负”的方式，引导医疗机构主动控制成本，降低医疗费用。

具体思路是6月份出台不少于100个单病种付费标准，7月份在全市推开，逐步扩大病种，年底前力争扩大到300种以上，占出院病人总数的60%。

二是疏堵结合，严控乡镇卫生院违规使用医保基金行为。

乡镇卫生院200元起付线以上全报销制度实施以来，各县区为防止医保基金流失，普遍采取手术类疾病单病种定额付费、内科类疾病次均费用控制的办法，目前看来，定价偏低，一方面造成手术类疾病盈利空间被压缩，阑尾炎、疝气、取钢板等二级以下手术的乡镇卫生院已不足30%，乡镇卫生院将真正需要住院的病人推向二级以上医疗机构，将大量只需在门诊治疗的病人收住入院。

为摆脱这种局面，结合这次医保支付方式改革，全市统一调整政策，在数据测算的基础上，提升乡镇卫生院盈利空间，鼓励乡镇卫生院和民营医疗机构与二级以上医疗机构公平竞争，拉动住院病源下沉。

压缩三级医疗机构二级以下手术的盈利空间，促进分级诊疗。

采取第三方定期评估的办法，严格控制乡镇卫生院收治不符合住院条件的病人住院，计算出违规率，医保基金拒付违规部分，发现违规套取医保基金行为依法处理，形成良性循环，提升卫生院服务能力。

三是鼓励开展日间手术。

鼓励并支持医疗机构开展日间手术，将白内障、肛裂、乳腺良性肿瘤、关节镜下半月板修复术、扁桃体切除术等经门诊手术即可治疗的手术类治疗纳入医保定额支付管理，提高医保支付标准，降低个人负担比例，引导参保人员在门诊治疗相关疾病，减少医疗费用支出，减轻群众负担。

以上汇报，不当之处请批评指正。