根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
服务要求
+ 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖 区内老年人口信息变化。
服务流程
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧 右侧
/
mmHg
/
mmHg
一
身高
cm
体重
kg
般
腰围
cm
体质指数
状
臀围
cm 腰臀围比值
况
老年人 1 粗筛阴性
健康档案为农民健康护航
+ 卫生部妇幼保健与社区卫生司司长杨青——
– “通过健康档案，及时了解农民的健康状况，从而定期地、连续地、动 态地为其提供健康管理的服务，这样就把我们国家长期提出来的预防为 主的工作方针落在实处了。”
+ 卫生部政策法规司司长刘新明——
– “均等化的公共卫生医疗服务是社会的‘安全网’和‘减震器’，健康 档案走进农民的生活，有助于公平地提高8亿多农民的健康水平。”
规范依据
国家基本公共卫生服务规范 （2009版）《关于建立农村居民健康档 案的工作方案农》村居民健康档案管理规范 （征求意见稿） （2009版）
管理目标
+ 通过实施老年人健康管理服务项目，对城 乡老年人进行健康危险因素调查和一般体 格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害 预防、自救等健康指导，减少主要健康危 险因素，有效预防和控制慢性病和伤害， 逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生 服务。
考核指标
+ 老年人健康管理率
– ＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及 以上常住居民数×100%
+ 健康体检表完整率
– ＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康 体检表数×100%
老年人健康体检年检表
+ 本表用于居民首次建立 健康档案以及老年人、 高血压患者、2型糖尿病 患者和重性精神疾病患 者等的年度健康检查。
健康体检表
姓名：
编号□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10
多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿 状痛
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
服务对象
+ 对辖区内65岁及以上 常住居民。
服务内容
+ 每年进行1次老年人健康管理。 + 生活方式和健康状况评估。 + 体格检查。 + 辅助检查：每年检查1次空腹血糖。 + 告知居民健康体检结果并进行相应干预。 + 对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫
苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意 外伤害和自救等方面的健康指导。
明确了农民健康档案由 定期为65岁以上老年人
封面、知情同意书、家 做健康检查，为3岁以
庭健康档案和个人健康 下婴幼儿做生长发育检
档案等构成；明确了建 立农民健康档案的基本 原则和程序，对健康档
查，为孕产妇做产前检 查和产后访视，为高血
案的建立、保管、存放、 压、糖尿病、精神疾病、
使用、利用和计算机管 艾滋病、结核病等人群
健康档案走近八亿农民
2009年卫生部发布《关于建立农村 居民健康档案的工作方案》，首次 正式提出为8亿多农民建立健康档案。 到2009年底，建立健康档案的农业 人口数不低于本省农业人口数的5%， 到2011年建档率不低于30%。
为农民建立健康档案是在农村地区实 施国家基本公共卫生服务项目的基础 性工作，是促进基本公共卫生服务逐 步均等化的切入点，对于转变农村卫 生服务模式和改善卫生服务公平性具 有现实意义。
老年人健康管理服务规范 慢性病管理服务规范
蔡筱英 华中科技大学医药卫生管理学院
健康档案的核心地位
+ 区域卫生信息化建设的重点
– 打好三个基础 – 建好三级平台 – 提升业务应用系统
第一是建立全国统 一的、标准化的居 民健康档案；二是 建立国家电子病历 的基本架构与数据 标准；三是建立国 家卫生信息数据字 典。
《关于建立农村居民健 《农村居民健康档 《国家人权行动计划
康档案的工作方案》
案管理规范》
（2009-2010年）》
确定了建立农村居民健 康档案的工作目标和基 本原则；规定了健康档 案的建立、管理和使用 范围；提出优先为老年 人、孕产妇、儿童、残 疾人、慢性病人等重点 人群建立健康档案，并 逐步覆盖到全人群。
+ 加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服 务。
+ 预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村可 提供预约上门健康检查。
+ 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容 详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
+ 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等 健康指导。
+ 卫生部农卫司张朝阳副司长——
– 建立农村居民健康档案是维护、管理和促进农民健康的重要途径和有效 措施。建立农村居民健康档案要把握几个关键环节：一是要逐渐规范农 村居民健康档案的内容；二是要不断完善农村居民健康档案的管理模式 ；三是要积极探索健康档案如何在农民健康管理中有效地发挥作用。
农村居民健康档案管理的有关文件
理等提出了具体的要求。 提供防治指导服务。
建立农村居民健康档案的基本原则
+ 整县推进，乡镇卫生院负责。 + 农民自愿、保护个人隐私。 + 以家庭为单位，多种方式相结合。 + 突出重点、循序渐进。 + 规范管理，务求实效。
今天讨论的内容
+ 老年人健康管理服务规范
慢性病管理服务规范
高血压管理 糖尿病管理