夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1、一次性放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。

2、血尿。

3、疼痛。

尿管留置期间：
1、感染。

2、尿道损伤，出血。

3、气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。

4、尿道狭窄。

5、尿液自尿道口溢出。

操作自愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日。