MedInfo电子病历模板编辑器使用手册（V3.0）北京安博维科技发展有限公司2007.0９.2０版权所有不得复制编写人：日期：1系统简介 (4)1.1模板概述 (4)1.1.1模板制作流程 (4)1.2语法分析 (5)1.3系统主控菜单 (7)1.4模板编辑器 (7)1.5元素分类 (8)2制做基本元素 (9)2.1基本元素概述 (9)2.2增加基本元素分类 (10)2.3增加基本元素 (11)2.3.1制作文本型基本元素 (11)2.3.2制作数值型基本元素 (11)2.3.3制作选择型基本元素 (12)2.3.4制作查询字典型基本元素 (13)2.3.5制作格式化型基本元素 (14)2.4修改基本元素 (16)2.5删除基本元素 (16)2.6查询基本元素 (16)3制作复合元素 (17)3.1增加复合元素 (17)3.2修改复合元素 (19)3.3删除复合元素 (19)3.4从复合元素中删除基本元素 (19)3.5复合元素中的基本元素属性查看、修改 (19)3.6元素列表 (19)3.7查询复合元素 (20)4制作段落模板 (20)4.1制作新段落模板 (20)4.2查找段落模板 (21)4.3修改段落模板 (21)4.4删除段落模版 (21)4.5修改元素属性 (22)5病历模版 (22)5.1病历模板的制作 (22)5.2查找病历模板 (23)5.3修改病历模板 (23)5.4修改病历模版的元素属性 (23)6附录 (23)6.1名词术语 (23)6.2工具使用说明 (24)6.3工具栏 (24)6.4菜单栏 (26)6.4.1概述 (26)6.4.2特殊类型元素编辑 (26)6.4.2.1段落元素 (27)6.4.2.2引用元素 (27)6.4.3模版工具箱设置 (28)6.5其他 (29)6.6模版列表区中的鼠标右键 (32)6.6.1编辑区 (32)6.6.2引用选择 (33)6.6.3添加关联 (33)6.6.4修改关联 (36)6.7快捷键 (37)约定：用‘【】’引起来的相关按钮或者是比较重要的，黑体字部分是术语或是章节中的关键字。
1系统简介随着人类进入Internet时代，“数字化”浪潮日渐席卷我们生活的各个领域。
也许您经常听到“电子病历”这个概念，那么，您知道什么是电子病历吗？✧电子病历：病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历(Electronic Medical Record ，EMR)是指计算机管理的电子化病历。
它的优点是：1.不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存安全方便。
2.操作简单，敲几下键盘就能写出文档结构统一、措词标准的病历。
3.减轻医生的工作量，节约了时间同时也为查询、统计和研究提供了可靠而完整的数据。
4.实现无纸化，向数据库添加一条记录远比一张纸要廉价。
美国国立医学研究所将其定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持的能力。
而本系统就是那个特定系统的一部分，用于编辑和管理各种电子病历的模板，以及组成模板所用的各种元素的工具。
那什么又是电子病历模板呢？✧电子病历模板：为了实现结构统一、措词标准的病历，我们把描述各种病历的文字拆分为最小的有业务含义的元素，再把他们进行归类，然后按照各种病历的书写格式和用词，分别把元素组织在一起，对应每种病历制作电子病历模板后就能使用了。
电子病历模板是各种电子病历书写格式的参照，是电子病历的基础。
它的优点是：1.制作出来的元素在整个系统中可以通用。
2.在不同的医生书写电子病历时提供规范化的格式和用词。
使用者需有一定的计算机基础，熟悉病历的书写规范和格式，具备对病历术语和概念的总结、归纳和抽象能力。
1.1 模板概述文本模板：文本模板较为灵活，使用者除了根据模板中的提示来书写以外，还可以加入自己的话，作为补充。
比如主诉模板、病程记录模板。
1.1.1模板制作流程那么，如何制作一个模板呢？1. 对病历文本进行分解，从中提炼出基本元素。
✧基本元素：是电子病历一个句子中不可再划分的有业务含义的最小单位。
2.建立基本元素分类，以便日后维护和管理基本元素。
✧分类：为了便于管理、记忆和查找，用户必须在系统的通用基本元素下对其元素进行自定义分类✧通用基本元素：任何科室登录系统的用户都可以使用和编辑通用基本元素下面的元素。
3.制作基本元素。
4.建立复合元素分类，以便日后维护和管理。
✧复合元素：由一个或一个以上的由各种类型的基本元素、复合元素、普通文本组成有业务含义的元素。
5.制作复合元素。
6. 段落模板：由一个或一个以上的复合元素组成。
7. 用段落模板或复合元素作各种病历模板。
图1.1是模板制作的流程图。
图1.1 模板制作流程图1.2 语法分析我们已经了解了模板制作流程，现在列举一个实例，说明病历的语法分解方法。
对病历模板进行分解建立基本元素建立复合元素分类建立复合元素制作各种病历模板复合元素段落模板建立元素基本元素分类段落模板例1：如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。
‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。
那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。
图 1.2这样按顺序组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规症状}{数值}{时间单位}’，然后再把该复合元素添加到病历模板中(或先把该复合元素添加到段落模板,然后再把该段落模板添加到病历模板中),在使用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图1.3：图 1.3选择红色框的词语，并且在{数值}的位置上填写‘3’（在这个位置上只能输入数字和小数点）就可以组成需要的语句【】了，当然您也可以组成‘头部红肿28小时’等语句。
如果我们添加两个这样的复合元素(或段落模板)到病历模板中就能组成‘胸部疼痛3日，头部红肿28小时’的句子。
这样就避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便。
本文将以：1.主诉病历模板：‘间断胸痛5年，加重伴气促1月’。
2.个人史病历模板：‘1980年2月29日，生于xxx（出生地），否认疫区久居史，否认烟、酒、浓茶及不良嗜好，否认放射线及毒物接除史。
’为例，按下面几种方式来说明模板的制作过程：1．制作基本元素－>制作复合元素－>制作病历模板；2．制作基本元素－>制作复合元素－>制作段落模板—>制作病历模板；3．制作基本元素－>制作复合元素－>制作段落模板—>（复合元素+段落模板）—>制作病历模板；1.3 系统主控菜单1.启动系统，登陆到【电子病历】系统界面，1.42.选择【电子病历模板编辑器】进入【模板编辑器界面】，如图1.4所示。
医生助手功能导航区事务提醒区功能快捷方式图1.4 电子病历界面通过选择菜单项，进入相应的编辑界面。
其它编辑界面将在以后的章节中介绍。
1.4 模板编辑器模板编辑器用来制作病历模板，其界面和功能分布如图1.5所示。
模块区工具栏切换模块区模板列表区编辑区图1.5模板编辑界面1.5 元素分类前面讲过，为了便于管理、记忆和查找，在增加元素前必须增加或选择元素分类。
增加一个自定义分类的步骤如下：1.在图1.5中打开模块区中的【基本元素】模块，用鼠标右击左边列表框里的“通用基本元素”，或打开模块区中的【复合元素】模块，用鼠标右击左边列表框里的“通用复合元素”。
2.在弹出菜单中选择【增加－>元素分类】，弹出对话框，如图1.6所示。
3.【在元素分类名称】一栏写上可以对将要添加的元素具有归纳性的文字。
如‘数值’，表示该分类下的元素都是与‘数值’有关的。
4.单击【确定】就增加了一个分类‘数值’，如果已有‘数值’这个分类那么系统会提示‘名称重复，保存失败’。
删除分类的步骤如下：1.在图1.5中打开模块区中的【基本元素】模块，用鼠标左击展开左边列表框里的“通用基本元素”，或打开模块区中的【复合元素】模块，用鼠标左击展开左边列表框里的“通用复合元素”，然后选择一个下面没有元素的分类节点（删除元素分类前必须先删除属于它的元素）。
2.在弹出菜单中选择【删除】或是单击图1.5工具栏中的删除按钮，删除成功系统会提示‘删除成功’。
3.如果删除下面有元素或是有分类的分类，那么系统会提示‘xxx有子节点，不能删除’注意：1.基本元素和复合元素具有不同的分类，在它们各自的分类里面，分类的名称必须唯一。
2.可以在一个自定义分类下增加任意多个的子分类。
图 1.6元素分类与元素的关系如图1.7所示：元素分类通用基本元素通用复合元素自定义分类自定义分类基本元素复合元素图1.72制做基本元素2.1 基本元素概述基本元素是构成病历模板的最小单位。
基本元素分为：文本型、数值型、选择型、查询字典型、格式化型。
表2.1分别说明各了个类型的特点。
表2.1现在我们回过头来分析一下1.2语法分析小节最后提到的两个例子： 1. 主诉病历文本：‘间断胸痛5年，加重伴气促1月’。
2. 个人史病历文本：‘1980年2月29日，生于xxx （出生地），否认疫区久居史，否认烟、酒、浓茶及不良嗜好，否认放射线及毒物接除史。
’ 通过分析把他们分解成基本元素，如表2.2所示：分类 元素名称 元素类型 例子中的文本数值 时间数值 数值型 5，1，1980，2，29描述 描述文本 文本型 生于 单位 时间单位 选择型年，月，日 频率 发病频率 间断 身体部位身体部位 胸症状常规症状 痛 伴随症状 伴气促 确认否认 否认接触致病因素 疫区久居史，烟、酒、浓茶及不良嗜好，放射线及毒物接除史 趋势加重地址中国省市查询字典型 xxx （出生地）表2.2下面我们就按照表中的数据来制作基本元素。
2.2 增加基本元素分类基本元素分类制作方法，请参见1.5元素分类小节。
基本元素类型说明 举例数值型在它的位置上能输入0～9的数字、小数点和‘+’、‘—’、‘/’、‘%’号，另外还有‘c ’、‘Backspace ’、‘F —E ’三个功能 药品的数量、病人的血压值、时间等 文本型 相当于我们平常在用word 和记事本是所编辑的任意文字。
它的随意性最强对某一个病人的忠告、文本中不需要参与统计的文本 选择型 由用户从病历中总结和归纳而成自定义选择项。
最多50个选项，每个选项30个汉字 时间单位‘秒、分钟、小时、天、月、年’查询字典型 从用户组织的字典中读取数据，与选择型不同的是可以输入拼音码来查询 心血管系统疾病字典，中国地名格式化型格式化型指的是日期型如病历中的用到的日期型“年月日”2.3 增加基本元素2.3.1制作文本型基本元素在模板编辑器中，用鼠标选中图1.5模块区中的“基本元素”，点击按钮【增加】，出现基本元素的类别选择菜单（图2.1），或者在基本元素编辑界面的树型列表上右击鼠标弹出菜单（图2.2）。