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“国家海外高层次人才引进计划”申报书.doc

附件8

安徽省“百人计划”申报书

(创业人才项目)

申 报 人 (中文)

(英文或拼音)

申报单位

产业领域 ( 从填表说明所列8个选项中择一填入

联 系 人

联系电话 (办公)

(手机)

填表日期 年 月 日

安徽省海外高层次人才引进工作专项办公室制

填 写 说 明

一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼,不得空项、漏项,表中栏目没有内容一律填“无”,有字数限制的要严格控制。

二、申报书封面“产业领域”请从根据实际,从电子信息、生物医药、先进制造技术、新材料、资源环境、节能与新能源、金融、其他等8个选项中选择填写。

三、照片为2寸免冠证件照片(蓝底、JPG格式,分辨率413*626以上,文件大小2M以下)。

四、“主要教育经历”、“主要工作经历”按主要经历和时间顺序填写。

五、申报书和附件材料合订成册,一式10份,由各市委组织部统一报送省人才办。

姓 名 中文 性 别

照片 外文 出生日期 年 月 日

出生地 国 籍

毕业院校

及专业、学位 中文

英文

身份证或护照号 专业技术职务

产业领域 专业方向

公司名称及职务 手机号码

通讯地址 邮 编

教育经历(从本科填起) 国家 院校及专业 学位(加注英文) 起止时间

工作经历(兼职请注明) 国家 单位(加注英文) 职务(加注英文) 起止时间 创办企业基本情况

企业名称 统一社会

信用代码

所在地区 法定代表人

企业性质 行业领域

成立时间 注册资金 万元

通信地址

及邮编

联系人 手 机

电子邮箱 电话/传真

企业类型 □国家创新型(试点)企业;

□省创新型(试点)企业;

□高新技术企业;

□其他

公司股本

结构

创业人才本人持股比例 % 其中,实有资金投资 万元,占公司总股本比例 %;无形资产作价 万元,占公司总股本比例 %。

风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例

万元 %

万元 %

其 它 投资金额 持股比例

万元 %

万元 % 近两年是否有融资需求 □是

□否 拟融资

规模 □<500万

□500-1000万

□1000-3000万

□3000万-1亿

□1亿以上

职工总数 人 研发人员

总数 人 研发人员占职工总数百分比 %

发明专利

(近5年) 项 著作权

(近5年) 项

创业项目技术来源 □自有 □购买 □合作

2014年 2015年 2016年 2017年

企业总资产(万元)

企业净资产(万元)

毛利率(%)

企业年度总收入(万元)

企业年度净利润(万元)

年度主营业务销售总额(万元)

年度研发费用支出(万元)

年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重(%)

企业年纳税额(万元)

自我评价(不超过600字)

(编写提纲:创业者自我评价,及创业的进展情况,包括创业经历、个人科研能力、业绩,创新意识、市场开拓能力、经营管理能力和发展潜力,今后五年创业设想及愿景等)

创业发展计划(按提纲编写,不超过1500字)

(编写提纲:一、项目简述。描述所要进入的行业、经营的产品(或服务)、主要客户、所属产业的生命周期与公司形态。介绍企业特有关键技术的特点、水平和优势,主导产品相对于市场同类竞争产品在质量、性能、功能等方面的特点和优势。二、阶段目标。介绍创业的阶段性目标与长期目标,目标市场定位,上市、促销、定价等策略,目前的市场竞争表现、可能存在的风险等,企业目前员工人数及参加社保情况,研发平台建设情况。三、现有基础。介绍现有团队情况与人才需求,需要引进哪些专业技术人才、所需人事成本等;介绍财务需求与运用,包括投融资情况,并预测未来3年的损益表、资产负债表和现金流量表。四、成长与发展。企业目前正在研发的项目及未来产品、技术发展方向,企业目前的经济效益及对今后一段时期的预测等)

本人承诺:所提交的申报材料(申报书及附件资料)均真实、合法,验资报告、股权证明等均为最新资料。如有不实之处,愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

申报人签字:

年 月 日

申报单位意见

1、推荐理由(明确同意申报,说明申报人科研能力和成效,以及对企业发展的作用):

2、支持条件(工作和生活等方面,包括岗位设置、人才培养、科研场所、实验平台、资源共享、经费投入、项目倾斜、后勤保障等,不超过400字):

申报人有关信息属实,本单位承诺予以上述支持,特推荐申报省“百人计划”。

主要负责人签字 单位(公章)

年 月 日

市委组织部意见

1、对申报材料的审核意见(对引进人才的身份、学历和相关资质的核实情况,对引进人才的科技成果、专利和本人作用的核实情况):

2、地方政府支持措施:

主要负责人签字 单位(公章)

年 月 日

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