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上消化道出血护理查房
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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一、疾病概念：
概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上 的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰 腺、胆道出血而言。
临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减 少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及 时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有 效合理的治疗是成功救治的关键。病死率 8.0~13.7%。
【病因】（Etiology）：
最常见的病因（占上消化道出血的80%-90%）
1、消化性溃疡 食 管 溃 疡
十二指肠球部溃疡出血
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2、急性糜烂出血性胃炎 食 管 炎
急性胃粘膜病变
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3、食管胃底静脉曲张破裂 食管静脉曲张
胃底静脉曲张
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4、胃癌、食管癌 食 管 癌
胃 癌
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患者的辅助检查：
上胃肠道疾病
A
上胃肠道邻近器 官或组织的疾病
C
门静脉高压
B
全身性疾病
D
上胃肠道疾病
（一）上消化道疾病 1、食管疾病:返流、Ca、呕吐、异物、操作、放射 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、Ca
AV瘤、术后吻合口溃疡、内镜损伤 克罗恩病
门静脉高压
（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压
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判断上消化道出血量的血液指标
失血量（％）HGB（g /L）红细胞
血细胞比容
（×1012/L）
10－15
>100
>4
>0.4
20
70-100 3-4
0.35-0.4
>30
<70
<3
<0.3
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【临床表现】 (Clinical presentation)
3、贫血及血象变化 出血3-4小时以上才出现贫血；Hb↓、RBC↓ 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 白细胞在出血后2-5小时后升高，止后2-3天恢复正常
➢上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量
超过1000ml（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ占循环血容量的20%）。
➢主要临床表现为：
呕血和（或）黑便 常见临床急症，死亡率约为10%，老年人、伴有严 重疾患的病人死亡率可达25%-30%。
案例分析
患者李玉清，男，69岁，因“间断黑便7天，呕血4小时”入院，进 食后呕黑红色血液及血块约500ml,伴有头晕，无出汗、晕厥，上腹 部轻压痛及烧心，粘膜色泽轻度苍白。于10.29由急诊收至我科。
性胃病
门静脉高压
食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
上消化道邻近器官或组织的疾病
（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1、胆道出血 Ca 胆总管引流压迫 2、胰腺疾病 Ca 胰腺坏死 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠
纵隔肿瘤或脓肿破入食管
全身性疾病
（四）全身性疾病 1、血液病：白血病、血友病等 2、尿毒症 3、血管性疾病 4、风湿性疾病 5、应激相关胃粘膜损伤
10.30 血常规 ：白细胞：15.87 X10ˇ9/L 中性粒细胞: 12.18 X10ˇ9/L 红细胞: 2.59 X10 ˇ12/L 血红蛋白: 76g/L
凝血四项:部分凝血活酶时间:20.2S
生化示： 总蛋白: 41.7 g/L 白蛋白: 27.1 g/L 钙: 1.94mmol/L
问题2：上消化道出血的临床表现有哪些?
亦可无呕血。 十二指肠出血： 多仅有黑便， 但如出血量大，速度快，
亦可有呕血。
【临床表现】 (Clinical presentation) 呕血多呈咖啡色
血红素 胃酸 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁
【临床表现 】(Clinical presentation)
【临床表现】 (Clinical presentation)
1 1、呕血与黑便 2 2、失血性周围循环衰竭 3 3、贫血以及血象变化 4 4、氮质血症 5 5、发热
【临床表现】 (Clinical presentation)
1、呕血与黑便 ：特征性表现 大量出血时： 一般顺序为：恶心→呕血→黑便 食管、胃出血： 多为呕血和黑便，但如出血量小，速度慢，
既往史：长期饮酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛药物治疗（具 体不详） 家族史：无家族性遗传性疾病史。 过敏史：无食物、药物过敏史。 入院生命体征：T：36.1 P：67次/分 R：15次/分BP：96/60mmhg
初次诊断：上消化道出血 问题1：上消化道出血的病因有哪些？
【病因】（Etiology）
占<10%血容量 无明显症状体征
占血容量10%-20% 脉搏加快，肢端偏凉、BP正常或降低，脉 压降低
占血容量20%-25% 口渴、脉搏明显加快，肢端凉、尿少
占血容量25%-40% 口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤 花纹、脉细速、明显尿少、血压下降
占血容量>40%
机体失代偿、脑灌注降低、患儿由嗜睡到神 志不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿
2、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现
循环血量下降 回心血量不足 心排出量降低 周围循环衰竭 程度随出血量多少和快慢而异
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循环衰竭早期：
表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现 体征：脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救， 否则血压迅速下降 严重时呈休克状态： 表现：面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色 体征：体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模 糊，收缩压＜80mmHg，脉压＜25-30mmHg，心率加快至120次/分 以上，尿量减少
【临床表现】 (Clinical presentation)
【临床表现】 (Clinical presentation)
4、氮质血症 可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症 出血后肠道血液的蛋白质消化吸收导致 数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高 峰，3-4天后恢复正常称为肠源性氮质血症
【临床表现】 (Clinical presentation)
4、氮质血症 出血前肾功能正常在补足血容量的情况下， 如尿素氮BUN↑>3~4天：提示有继续出血或再 次出血 出血导致周围循环衰竭，肾血流量和滤过率 减少，致氮质潴留，是肾前性的因素 没有活动性出血的证据，血容量足而尿量减 少，是原有肾病肾损害而发生的肾衰竭