患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
e)我理解长期应用有可能出现：男性可致睾丸萎缩及精子缺乏，妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。
f)我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。
g)我理解可能回出现其他不良反应：脱发、口腔炎、皮肤色素沉着、肺纤维化、心脏毒性等。
h)我要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
1.我理解此治疗过程可能发生的风险：
a)我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少，合并感染、出血。
b)我理解我可能出现消化系统损害：胃肠道反应，恶心、呕吐、厌食等；肝功能异常等。
c)我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。
d)我理解我可能泌尿系统损害：尿频、尿急、尿痛、少尿、血尿及蛋白尿，甚至排尿困难。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
免疫抑制剂（环磷酰胺）治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要使用免疫抑制剂环磷酰胺治疗。
免疫抑制剂（环磷酰胺）主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我免疫抑制剂（环磷酰胺）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。