医疗机构申请书
申请书
.....卫生局:
根据国办发〔2000〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置....医疗门诊。

具体申请事宜如下: ，性别:一、申请设置法人为:XXX;家庭住址:XXXX;申请代表人姓名:XXXX年龄:X.岁;身份证号码:XXXXXX手机:XXXX;
申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——....医疗门诊。

地址:.....建筑面积40?。

门诊部为个体医疗机构，由....个人独立举办。

二、....门诊部诊疗科目设置有:内儿科、妇科专业治疗。

服务对象为.....市民及外来流动人口。

三、投资总额...万元。

四、附:
1、设置....医疗门诊可行性研究报告，
2....医疗门诊门诊房屋平面图
3、申请人...身份证复印件
4，...执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、...医疗门诊护士执业资格证书复印件
6、医疗垃圾处理设计
以上申请请贵局审查批复
申请人:...
XXXX年X月X日。