股骨头主要由骨松质组成，骨松质外观上有些象海绵或缩小的蜂窝，骨小梁按照张力曲线和压力曲线 方向排列，在平片上密集的骨小梁形成网纹状表现，由于每一个人骨小梁排列方向以及髋臼前缘、髋 臼后缘，股骨颈高密度区位置形态都不同，由此而产生的低密度区的形态、大小、位置也不一样，在 阅读X光平片时要仔细分析、识别。
成人型股骨头 无菌坏死。股 骨颈骨折手术 后，股骨头变 形缩小，密度 显著增高而不 均匀。
股骨头坏死放射照片
左图股骨头坏死，大部分股骨头已经破坏消失，关节间 隙明显狭窄，中图白线包围区为推测出的股骨头坏死消 失部分的范围，右图是正常人，作对比用，使您看得更 清楚。
CT诊断 —CT扫描技术


常规采用仰卧位，横断面扫描。 扫描视野包括双侧髋关节，扫描范围自髋 臼顶部上方至股骨粗隆，层厚3-5mm，层距 5mm。 采用骨窗扫描，以利于观察股骨头骨质、 皮质、小梁等细微变化。
CT诊断
Ⅰ期



股骨头形态光整、无变形。 股骨头内放射状排列的骨小梁毛糙、增粗、 变形。 从股骨头中央到表面有点状致密硬化影。 有时软骨下可见部分孤立的小囊样改变区。
MRI诊断
MRI与CT比较，其优点是



无X线辐射损伤。 微小的水分差和脂肪成分差就足以产生 信号对比度。 可获得各种方向的断面图像，有助于对 股骨头及髋关节立体解剖结构的分析。 无骨和空气产生的伪影，对病变分辨率 高
患者取仰卧位，扫描范围自髋臼上3cm至股 骨粗隆下。 层厚5mm，间隔1mm连续扫描。 选择自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR 冠状面扫描，横轴位T1W扫描。
股骨头缺血坏死的MRI分期
Ⅲ期


髋关节僵硬，疼痛放射至膝关节。 新月体形成，股骨头变形、皮质塌陷 。 新月形坏死区有死骨形成，股骨头塌陷， 可伴有髓腔水肿和关节积液。
股骨头缺血坏死的MRI分期
Ⅳ期


髋关节疼痛、跛行。 Ⅲ期表现加上关节间隙变窄。 Ⅲ期表现加上关节间隙变窄。
股骨头缺血坏死的MRI表现及其病理 基础
股骨头、颈的解剖特点
图中髋关节冠状切面图象与髋关节X光照片很相似
股骨头
1、呈球形，表面 光滑，覆盖有软 骨， 2、中心有一浅凹， 即股骨头凹。 3、股骨头骨小梁 的排列有一定方 向。

平片（普通X光照片）是最常用的检查方法，只有明了正常人髋关节和 股骨头的正常表现才能识别坏死的表现。髋关节是人体最大的杵臼关节， 髋臼由髂骨、耻骨与坐骨共同形成，象一个碗口向下倒放的碗，碗口向 下并偏前、偏外，股骨头象杵，大部分位于髋臼内，与髋臼形成杵臼关 节。髋臼表面与股骨头表面均覆盖关节软骨，髋臼唇加深髋臼深度，有 利于增加关节稳定性(图1)。
MRI诊断
Ⅳ期
关节软骨彻底破坏，髋关节间隙狭窄，合并 关节退行性改变。 髋臼面软骨下骨质可出现囊性变，髋臼缘骨 赘增生。 股骨头因骨坏死、囊变、骨折而显著塌陷、 变形，受累范围可局限于股骨头上部或累及 整个股骨头。 股骨头出现分节碎裂、骨折移位。

股骨头缺血坏死的MRI分期
MRI诊断
Ⅱ期



髋关节间隙正常，股骨头光整、不变形。 在T1W上，股骨头前上部负重区，有硬化缘 围绕较低、不均匀信号的新月形坏死区。 在T2W上，病灶为星月形高信号区。 在X线平片上，股骨头负重区内可见高密度 的硬化区，内可伴有小囊样改变。
MRI诊断
Ⅲ期



髋关节间隙正常，无狭窄。 股骨头表面毛糙、开始变形。 软骨下皮质出现骨折，进一步发展出现轻微塌陷、阶 梯状改变。 新月体形成：新月体代表无法修复的坏死骨发生引力 性骨折，在T1W上为带状低信号区，T2W上，由于细胞 内液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号 股骨头表面软骨的完整性受到一定影响。
X线诊断
X光表现—中期



髋关节间隙不狭窄，股骨头轻度变形，出 现轻度台阶征，股骨头尚未明显塌陷、碎 裂。 股骨头密度不均匀，出现囊样或扇形骨质 破坏区，周围可有高密度新骨增生。 病变常位于股骨头上部，累及范围多小于 股骨头关节面2/3。
X线诊断
X光表现—晚期


股骨头明显变形、压缩、塌陷、骨密度不 均匀。 病灶可累及整个股骨头，最终出现股头分 节、碎裂。 并导致髋关节间隙狭窄和退行性骨关节炎。
股骨头缺血坏死的病理演变
Ⅱ期


坏死组织分解，周围出现组织修复。 镜下可见各种坏死组织，与周围活骨交界 处发生炎性发应，存在反应性充血，局部 骨质吸收。 早期的修复反应包括少量毛细血管、胶原 纤维增生，以及新骨对死骨的“爬行性替 代”。
股骨头缺血坏死的病理演变
Ⅲ期（修复期）


大量新生血管和增生的结缔组织、成纤维 细胞、巨噬细胞向坏死区生长。 大量新生骨附着在坏死骨小梁的表面，死 骨被清除。 关节软骨受其修复组织的影响，表面不光 滑，而后出现皱折。
CT诊断
Ⅱ期


放射状排列的骨小梁变形较前明显增粗。 孤立的小囊样病灶融合成为大的囊样病灶， 多见于股骨头前上部软骨下负重区。 股骨头骨皮质厚薄不均匀，或有中断现象。
CT诊断
Ⅲ期



股骨头内骨小梁变形或消失，内见大小不 等的囊样骨破坏区，周围有骨硬化环，部 分区域增生、硬化。 股骨头软骨下皮质骨折，继而股骨头变形、 塌陷。 股骨颈边缘可见骨增生、硬化，髋关节间 隙无狭窄。
上面图中红线为髋臼顶，也就是“碗”底，蓝线为股骨头的表面，两者之间是关节间 隙，主要由覆盖在髋臼与股骨头表面的关节软骨构成。白线是髋臼的前缘，白虚线是 髋臼的后缘。股骨头位于髋臼前缘以上的部分，也就是白线和蓝线之间，在图中标有 1的部分，是髋臼前缘、股骨头上部和髋臼后缘三部分重叠形成的阴影，所以密度比 较高，比较白。白线和白虚线之间的部分，也就是图中标有2的部分是部分股骨头和 髋臼后缘重叠形成的阴影，密度稍稍低一些，有些发灰。图中绿线包围的、标有3的 部分，密度也比较高，上缘与骨骺线位置相一致。其形成原因部分与股骨颈斜向前上 方有关。
0期


无临床症状 。 X光及MRI均为阴性
股骨头缺血坏死的MRI分期
Ⅰ期


无症状或有轻微不适。 X线为 阴性或仅有骨质疏松。 MRI出现出现“双线征”。
股骨头缺血坏死的MRI分期
Ⅱ期


髋关节酸痛、僵硬。 X线出现骨质疏松、硬化、囊变。 出现新月形坏死区，可伴有股骨上段髓腔 水肿。
MRI诊断
0期



患者无自觉症状，X线、CT、核素扫描及 MRI等检查均为阴性。 但骨缺血坏死改变已存在，已有髓腔压 力增高，骨髓活检可证实骨缺血坏死存 在。 此期被称为股骨头缺血坏死临床前期， 也称安静髋。
MRI诊断
Ⅰ期


髋关节间隙正常，股骨头光整、不变形。 典型的MRI表现为股骨头前上部负重区在 T1W上显示线样低信号区，T2W上显示为 局限性信号升高或“双线征”。 在MRI上出现“双线征”，这是股骨头缺血 坏死的特异性MRI表现之一。
X线诊断
X线摄影技术


X线片必须采用前后位及蛙式位； X线光平片常规采用前后位像，双侧髋关节 应照于一张片上，以便于比较； 蛙式位才可判断股骨头是否全部坏死，因 其可补充前后位因髋臼重叠而显示不清的 不足。
X线平片诊断特点


X线平片只是显示骨矿物质的影像。 ANFH的平片表现有其相应的病理基础。 X线片改变一般迟于组织学改变约两年，而 且不易区分骨坏死和骨修复。 坏死常发生在股骨头的前、上阶段，相当 于在站立时股骨头的负重部分。
股骨头缺血坏死
影像学诊断
山东省定陶县人民医院骨科
张连记
前言



随着股骨头缺血坏死(avascualr necrosis of femoral head，ANFH)病 情进展，大多数股骨头发生塌陷，进一步发展成为退行性髋关节炎， 使关节功能丧失，严重地影响病人的生活和工作，如何早期诊断、早 期治疗对其预后相当重要。 在影像诊断方法中，平片和CT只能显示晚期改变；核素扫描虽然对早 期诊断敏感性高，但特异性低。自八十年代初磁共振成像(MRl)应用 于ANFH检查以来，以其无电离辐射，无创伤，多方位成像，软组织 对比分辨力高，以及时骨髓病变的高敏感性等优点，在对ANFH(特别 是早期ANFH)的诊断方面，显示了极大的优势。许多研究表明，MRI 对早期ANFH诊断最敏感、最特异，敏感性甚至达到100%。 本文将在回顾ANFH的病理过程及其影像学分期的基础上，对ANFH的 影像学诊断，特别是磁共振成像诊断的新进展作一综述。
股骨头缺血坏死的病理演变
Ⅳ期


股骨头塌陷合并退行性骨关节炎改变。 修复组织相对较脆弱，无法承受人体的重 量而发生塌陷，软骨下骨折更加重了塌陷 的程度。 坏死组织自软骨撕裂处溢出，产生骨关节 炎表现
股骨头缺血坏死的影像学诊断比较



X线诊断 CT诊断 核医学诊断 DSA诊断 MRI诊断
X 光 照 片 的 细 节
在髋关节X光平片上股骨头部分常常出现两块发黑的低密 度区，一块是上图中标有4的部分，其上缘是髋臼前后缘 （白线），下缘是骨骺线的部位，也就是绿线包围的高密度 区的上缘。这一部分中髋臼后缘（虚白线）以下的部分密度 更低。绿线内侧标有5的部分也是一个低密度区。 上面图片中两个低密度区比较明显，但是仔细分析不难 看出低密度区上缘是髋臼前缘，而下缘是股骨颈高密度区的 外上缘和内上缘。
白线为髋臼前缘，白虚线为髋臼后缘，绿线为股骨颈高密度区 边缘。注意4区和5区内上缘由髋臼前缘构成，4区下缘是股骨颈高 密度区上缘，5区外缘是股骨颈高密度区内缘。严格地说4区被髋 臼分为4a和4b两个部分，4b部分密度最低