卫生监督协管相应表格
邯郸市卫生监督协管考核评分标准
被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：
注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）
卫生监督协管室工作流程图
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附件1
协管服务过程需填写的表格
一、所辖区域单位基本情况一览表
所辖区域单位基本情况一览表
注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表
表1.可疑职业病患者登记与报告记录表
职业病危害企业摸底调查记录表
一、基本情况
企业名称_____________________________________邮政编码____________
注册类型________________企业规模____________行业分类_____________
企业注册地址_____________________工作场所地址____________________
法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________
主要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元
存在的主要职业病危害因素名称:____________________________________
现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________
接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______
二、机构或组织、人员设置情况
1、是否设置或指定职业病防治管理机构：是否
2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无
三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报
四、建设项目职业卫生审查情况
1、《职业病防治法》实施后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无
2、建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无
五、职业病危害告知情况
1、合同告知有无；
2、上岗前培训有无；3,警示标识: 有无
六、职业病危害防护措施情况
1、有无配置职业病防护设备有无
2、有无配置应急救援设备有无
3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无
七、职业健康监护情况
1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无
2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证
_____人。
3、在岗期间职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证____人，疑似职业病人____例，职业病人_____例。
4、离岗时职业健康检查:应检_____人，实检_____人:检出疑似职业病人_____例，职业病人_____例。
5、现有职业病人_____例、疑似职业病人_____例、职业禁忌证____人。
6、职业健康检查机构名称_____________________有无资质：有无
7、职业健康监护档案:应建数______实建数______。
八、工作场所职业病危害因素检测、评价情况
1、有无定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价有无
2、检测、评价机构名称______________________有无资质:有无
九、其它_____________________________________________________ _________________________________________________________________
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调查人员：
企业法人或负责人（签字）：日期：年月日企业名称（盖章）：
※基本情况部分的填写说明
注册类型：按国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业、港澳台商投资企业、外商投资企业等类型填写。
企业规模：按国经贸中小企[2003]143号《关于印发中小型企业标准暂行规定的通知》填写，分为大、中、小三类。
行业分类：按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填写，但要注意与行业小类所列的内容相对应。
表3生活饮用水供水单位情况统计表
表4 学校基本信息登记表。