姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能自理。

半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。

门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。

X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。

本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

既往史：平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。

无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

无重大外伤史及手术史。

无输血史。

无食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期及外地居住史。

吸烟40年，每天10支左右；2012年已戒烟。

无饮酒嗜好。

车间工人，无工业毒物、粉尘及放射物质接触史，无冶游史。

婚育史：23岁结婚，育有1子2女，家人均体健。

家族史：父于1981病故，死因不明。

母于1993年因“肺气肿”病故。

否认家族中有传染病史及遗传病史。

望闻切诊：神志清，精神差。

面色潮红，目窠无塌陷，眼睑轻度浮肿，白睛无发黄，鼻翼有煽动，咽部红肿，双侧扁桃体无肿大；未见乳娥，项部对称，活动灵活，无脉络外露，胸部对称，呼吸音减弱；腹型正常，全腹无压痛，无青筋暴露，无癥瘕痞块。

双下肢轻度浮肿。

舌质红，苔薄黄，脉滑数。

体格检查T：36.0℃ P：100次/分 R：32次/分 BP：90/60 mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官无畸形，眼结膜无黄染，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻无畸形，通气良好。

外耳道无脓性分泌物。

口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。

颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。

桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。

双侧呼吸运动对称，节律规则。

触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。

叩诊呈过清音。

听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干湿性啰音。

双肺底可闻及细湿啰音。

心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

未触及细震颤。

心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3CM，剑突下5CM，质韧，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。

移动性浊音（-）。

肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Babinski征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查检查日期检查项目结果检查医院2019-03-02 血常规：白细胞： 11X103/L 本院中性：80%红细胞：4.8X103/L血红蛋白：156G/L血小板：411X103/L2019-03-02 X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、本院增多。

右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。

初步诊断：中医诊断：肺胀病痰热壅肺证西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期慢性肺源性心脏病心功能失代偿期医师签名：※※※姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX24小时内入出院记录姓名: XX 职业：教师性别：女入院时间：2019-05-22 16:11:00年龄:32岁出院时间：2019-05-23 09:13:00 主诉：停经44天，下腹隐痛伴少许阴道出血10小时。

入院情况：患者末次月经：2019年04月08日。

05月10日查尿HCG阳性；05月22日早晨6时开始出现下腹隐痛，伴阴道少量出血就诊于我院，为求系统诊治，收入我科。

入院时症见：面色萎黄，神疲乏力，下腹隐痛，阴道少量出血，无明显其他不适，纳眠可，二便调。

查体：T36.3℃，血压115/75mmHg, 痛苦面容，神志清楚，查体合作，心肺腹查体未见明显阳性体征。

舌质淡红，苔薄白，脉滑。

妇检：宫体如孕40天左右。

尿HCG阳性；B超示宫内孕。

入院诊断：中医诊断：胎动不安气血虚弱证西医诊断：先兆流产诊疗经过：入院后查血常规，腹部超声均未发现异常，予黄体酮肌注促进黄体功能，中药以益气养血安胎为法，现患者诸症状消失，要求出院。

出院情况：腹痛消失，无阴道出血，纳眠可，二便调。

出院诊断:中医诊断：胎动不安气血虚弱证西医诊断：先兆流产出院医嘱：继续口服中药，注意休息，不适门诊随诊。

医师签名：※※※姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX24小时内入院死亡记录姓名： XX 职业：退休人员性别：女 入院时间：2018-07-08 08:00:00年龄：64岁 死亡时间：2018-07-09 01:15:00主诉：喘憋1周，加重伴周身浮肿3天。

入院情况：患者1周前无明显诱因出现喘憋、气促，咳嗽、咳白黏痰，量不多，易咳出，不欲饮食。

3天前喘憋加重，并伴有周身浮肿，乏力，由120救护车送到我院急诊。

查体：BP130/80mmHg 。

全血细胞分析：WBC7.75X109/L ，RBC3.1X1012/L ，HGB101g/L ，PLT92X109/L ，NEUT% 68.4%，余正常。

血气分析：pH:7.234，PCO 2 82.5mmHg ，PO 2 217.8mmHg ，BE4.3mmol/L ，BB 51mmol/L 。

DIC 初筛：D-II 聚体336ug/L ，FDP 9.7mg/L 。

生化一五：BUN 14.66mmol/L ，HCO 3 31.6 mmol/L ，TP 42.6g/L ，ALB 23.9g/L ，GLB 18.7g/L ，PA8.1mg/dl 。

TNI 0.051ug/L 。

因患者腰骶部压疮，未行胸片检查，诊断为肺部感染，II 型呼吸衰竭 低蛋白血症 冠心病 心功能IV 级，予以单硝酸异山梨酯扩冠，呋塞米利尿，甲磺酸左氧氟沙星抗感染，二羟丙茶碱、尼可刹米以兴奋呼吸中枢解痉，患者症状无明显改善，为求进一步系统治疗收入我科。

入院症见：喘息气促，偶有咳嗽，咳白痰，周身浮肿、疲乏无力，3日未正常饮食，小便量少，大便日一行，质干，夜眠可。

既往2016年7月在XX 医院诊断为：冠心病、高血压病1级，慢性肾功能不全，具体治疗情况不详；2007年外院行子宫切除术，2016年3月行胆囊摘除术；2016年7月于XX 医院诊断为慢性浅表性胃炎，口服中药治疗。

否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，服用硝苯地平、氨氯地平后出现剧烈头痛。

入院诊断：中医诊断：脱证阴阳离决证西医诊断：1.重症肺炎感染性休克II 型呼吸衰竭呼酸代碱失代偿2.冠状动脉粥样硬化性心脏病姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX心功能IV级3.高血压病1级（高危）4.低蛋白血症5.慢性肾功能不全6.胆囊摘除术后诊疗经过：入ICU后予病情通知，一级护理，患者II型呼吸衰竭，应行气管插管接呼吸机机械通气，患者家属表示放弃有创抢救措施，予无创呼吸辅助通气S/T模式IPAP 13mmHg，EPAP 8mmHg，O% 50%，测生命体征tid；参附注射液100ml iv，20 ml/h2iv qd 以温阳固脱；白蛋白注射液10g 静脉滴注 qd 以补充白蛋白；复方氨基酸注射液250ml+30%脂肪乳 250ml+10%GS 320ml+50% GS 180ml+Vit.C2g+VitB200 mg 静脉滴6注 qd 以补充营养，0.9% NS 250ml+尼可刹米 9 mg+洛贝林 1125 mg 静脉滴注 st 以兴奋呼吸中枢；0.9% NS 100ml+注射用哌拉西林他唑巴坦 3.375g 静脉滴注 tid，盐酸莫西沙星氯化钠250ml 静脉滴注 qd 以抗感染；2018年07月09日0:45患者心跳突然停止，心电监护示一直线，立即予肾上腺素注射液1mg iv、阿托品注射液0.5 mg iv，患者心率无恢复，家属放弃心肺复苏术、电除颤等有创抢救措施，继予肾上腺素、阿托品组液静注，1:15患者心率、呼吸停止，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布死亡。

参加抢救人员：付※※副主任医师，王※主治医师。

护士：赵※※，李※※。

死亡原因：重症肺炎 II型呼吸衰竭。

死亡诊断：中医诊断：脱证阴阳离决证西医诊断：1.重症肺炎感染性休克II型呼吸衰竭呼酸代碱失代偿2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX3.高血压病1级（高危）4.低蛋白血症5.慢性肾功能不全6.胆囊摘除术后医师签名：※※※姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX2019-1-20 13:20 首次病程记录患者××,女，63岁，主因“间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周”由门诊以“2型糖尿病”于2019年1月20日11:00收住院。

一、病例特点1.老年女性，否认冠心病史，否认药物及食物过敏史。

2.患者4年前已由外院明确诊断为“2型糖尿病”，先后给予阿卡波糖及胰岛素控制血糖，患者血糖控制尚可，但仍有进行性加重趋势。