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完整病历书写范文住院病历书写的范文

完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:. 性别:男年龄:5岁民族:. 出生地: .婚况:未婚职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:...入院时间:xx年4月13日10时病史采集时间:xx年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部:形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

胸部:胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

腹部:视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物:二阴:前后二阴正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。

辨病辨证依据:四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。

缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。

鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。

舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:1.病史:反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。

咽充血(+++),双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

入院诊断中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师:住院医师:主诉停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。

近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。

患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。

系统回顾五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。

呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无个人史生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等,色暗红,无痛经史。

末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。

丈夫30岁,体健。

家族史父64岁,健在。

母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

兄妹各一,均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查一般情况体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。

发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。

皮肤色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。

眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良好。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。

鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。

口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿大,无脓性分泌物。

咽后壁无充血。

咽反射正常,悬雍垂居中。

颈部对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺不肿大。

胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管。

双乳对称,未见异常。

肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:左、右心界正常,如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm)肋间左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ6.5 Ⅴ 8.5 听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦音。

腹部视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。

触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。

叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

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