动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为细，全 面，高度警惕高危不典型胸痛（如AMI，主 动脉夹层，肺栓塞等）的诊断，必要时请相 关科室会诊
慎用强镇静剂、镇痛剂 记得下病危 作好沟通解释工作
急性胸痛
急性胸痛诊断流程
病史、查体、多次ECG、生化指标
中国心血管病研究 2 0 1 1 年 5月第9卷第5期
化学、物理因 素
刺激因子
痛觉
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤维 支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
大脑皮层的 痛觉中枢
心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层 心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 肺动脉栓塞
急性主动脉夹层
夹层动脉瘤：主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口冲入动脉壁内， 剥离管壁中层，形成假的腔隙 急性：2周内 慢性：超过两周 DeBakey 分型：
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
急性主动脉夹层
临床表现：
长期高血压、Marfan综合征 ，胸背部刀割样 、撕裂样疼痛 ，面色苍白,烦躁不安,大汗淋漓，
可出现两侧肢体血压、脉搏不对称、累及邻近 器官（冠脉，肾动脉等）。如不及时 有效治疗 ，死亡率极高！
大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。
食管破裂
可形成急性纵隔炎和食管胸膜瘘，病情危重 ①外伤病史、误食酸碱史、剧烈呕吐史，食道肿瘤 ②剧烈胸痛 ③食管碘油造影可发现及确定食管破裂部位 ④食管镜检查,看到破口或出血可明确诊断 ⑤胸穿抽出食物残渣或口服美蓝后抽出蓝色液体 ⑥X线、CT示纵隔增宽或有积气,液气胸
常见病因
非心血管源性 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎 纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎 精神因素：抑郁、焦虑 其他：隔下脓肿、脾梗死
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他── ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
│─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病
┤
│
┌─腹部疾病
└ ─胸部外疾病--┤
└─全身性疾病
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什么是致命性胸痛？
一定注意排除致命性胸痛
致 命 性 胸 痛
急性心肌梗死
急性心肌梗死：胸痛性质和部位与心绞痛相似，但较剧 烈而持久，达数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解， 心电图和酶学检查有相应的特异性改变。
原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患）
原因不明确
可能的冠心病
对症处理、随访
UA
危险度较高 危险度较低
进入胸痛鉴别诊断流程
观察
运动心电图、核素心 肌显像等评价有无可
逆性心肌缺血
正常、低危患者、 随访
异常
症状未反复
症状反复
确定的ACS NSTEMI
稳定性心绞痛
参照相应指南 STEMI
参照相应指南
入院进一步诊治
胸痛的诊断及鉴别诊断
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流行病学
胸痛是一种常见临床症状。 一项来自北京2 0 0 9年的 “ 急诊胸痛注册研究” ，连 续入选北京市17所二 、三 级医院急诊患者5666例， 结果显示，胸痛患者占急诊 就诊患者的4％，其 中急性 冠脉综合症患者占 2 7.4 ％ ，主动脉夹层占 0.1 ％,肺 栓塞占0.2 ％， 非心源性胸 痛占 63.5 ％
临床诊断：
超声心动图可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感 性59-85%，特异性 63-96%。
主动脉CT：敏感性及特异性可达98% ＭＲＩ 主动脉造影检查
肺栓塞（PE）
➢ 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力 、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。
➢ 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶 性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
张力性气胸
➢ 危险因素：基础肺部病变史和突发气压改变 ➢ 症状：严重呼吸困难，发绀和窒息感 ➢ 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 ➢ 胸片：立位可明确诊断。
治疗：立即穿刺负压引流
胸痛危重症指征
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命 指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即 给氧、心电监护、即开放静脉通道
急性心肌梗死诊断标准：
心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后下降， 至少有一次超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血证据：（1 ）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的ST段改变或左束 支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显 示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。
HEART评分在急诊胸痛患者评估中的应用
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注：危险因素：糖尿病、吸烟、高血压、高血 脂症、肥胖、冠心病家族史。终点事件：急性 心肌梗死、PCI、CABG及与上述相关的死亡 。
发生急性冠脉综合征与主要不良心脏事件者的 平均HEART评分为6.26，未出现任何症状者 的评分为3.79。HEART评分0~3分的患者可 直接出院，4~6分者需要留院观察。HEART 评分≥7者的主要不良心脏事件风险为 72.72%，需行早期介入策略。
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重要的辅助检查
➢ 心肌损伤标记物 肌红蛋白（0.5h) 肌钙蛋白（4-6h）、CK-MB（46h）
➢ 凝血功能和D-Dimer
➢ 血常规、血气、肾功等
胸痛处理策略
尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高 危到低危。
高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首 位，先救命，后诊病
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 ECG:SIQIIITIII
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer大于500µ g/L 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道
征和 肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准 心脏超声：直接征象：肺动脉或右室内存在血栓；间接征象：右心增
胸痛患者就诊的 5道门槛
1.胸痛患者-------有胸痛去医院！ 2.首次医疗接触医生 3.急诊调度-------呼120 4.救护车 5.医院------胸痛中心，ICU，CCU
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠
脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI