洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日
本人概况1.出生年月日年月日
2.民族及籍贯民族籍贯
3.家庭住址
及电话
住址
电话
4.入学时间班主任
姓名
初一初二初三
5.毕业学校小学初中
6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
8.曾患特殊
疾病
（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病
（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症
（）8.肺结核（）9.其他
家庭状况9.同胞数
（包括本人）
共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女
（）3.中间子女（）4.幼子女
10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校
（）3.寄居在亲友家（）4.其他
11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度
父
母
12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他
13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通
（）4.较差（）5.非常差
14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐
15.父母管教
方式
（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他
在校情况学业成绩（优、
良、中、差）
一年二年三年
17.担任学生
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自我评价
同学关系亲子关系师生关系学业成绩
（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪
（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差
心理测评测验名
称
类型测验日期测验结果分析解释及建议
咨
询
记
录
咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级
指导老师评语
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。