休克【护理常规】(一)观察要点1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱与度得变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱与度下降等表现。

2、严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小与对光反射,就是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3、密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4、观察中心静脉压(CVP)得变化。

5、严密观察每小时尿量,就是否∠30 ml／h;同时注意尿比重得变化,6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果得变化, 以了解患者其她重要脏器得功能。

7、密切观察用药治疗后得效果及就是否存在药物得不良反应。

(二)护理要点1、取平卧位或休克卧位,保持病房安静。

2、迅速建立静脉通道,保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3、做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量得血管活性药物对患者血管得影响,避免皮肤坏死。

5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量得氧气吸入,以改善组织器官得缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管, 给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗得,按相关术后护理常规护理。

6、留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。

7、保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。

8、做好各种管道得管理与护理,预防各种感染。

9、病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。

10、做好患者及家属得心理疏导。

11、严格交接班制度:交接班时要将患者得基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

【应急预案】1、患者发生休克,立即通知医生。

2、护士立即开通静脉通路,遵医嘱补液或合理使用抗生索。

3、给予氧气吸入。

4、病情观察:严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。

5、注意保暖,防止褥疮,防止坠床,保护角膜。

6、正确留取标本并及时送检。

7、安慰患者与家属,做好心理护理。

8、准确、及时记录抢救经过。

【工作流程】【护理常规】一、病情观察1、观察血压、体温、脉搏、呼吸得变化。

2、在大出血时,每15—30min测脉搏、血压,有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血得色、质、量。

4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并做好记录。

二、对症护理(一)出血期护理1、绝对卧床休息至出血停止。

2、烦躁者给予镇静剂,门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3、耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者得疾苦,消除紧张、恐惧心理。

4、污染被服应随时更换,以避免不良刺激。

5、迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品,大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。

6、注意保暖。

(二)呕血护理1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸。

2、行胃管冲洗时,应观察有无新得出血。

三、一般护理1、口腔护理出血期禁食,需每日2次清洁口腔。

呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。

2、便血护理大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹与褥疮。

3、饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化得软饮食;出血后3d未解大便患者,慎用泻药。

4、使用双气囊三腔管压迫治疗时,参照双气囊三腔管护理常规。

5、使用特殊药物,如施她宁、垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快,如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处理。

【应急预案】1、患者发生消化道大出血时,立即通知主管医生准备抢救药品及物品。

2、平卧,嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧。

3、迅速建立有效得静脉通路,遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量。

4、吸氧、保持呼吸道通畅。

5、给予心电监护,密切观察生命体征,呕血、黑便得量与性质,正确记录出入液量,并详细记录。

6、及时清理血污,安慰患者,减轻患者得心理负担。

7、遵医嘱进行各种止血治疗,如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等,必要时做好内镜下止血或手术前准备。

【工作流程】1、饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。

2、保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物。

3、合理用氧:对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％~29％。

)流量(1~2L/min) 鼻导管持续吸氧。

如何配合使用呼吸机与呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。

5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。

6、病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。

7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

二、药物护理1、遵医嘱选择使用有效得抗生素控制呼吸道感染。

2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。

注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,,以防引起呼吸抑制。

【应急预案】1、患者发生呼吸衰竭,立即通知床位医师、责任护士及护士长。

2、给予患者平卧半卧位。

3、保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物。

4、给予吸氧吸入,根据医嘱调节氧流量。

5、遵医嘱建立静脉通路,并根据病情调整输液速度。

6、安慰患者与家属,做好心理护理。

7、病情监测:生命体征、心电监护、氧饱与度、血气分析、痰液色、质、量等。

8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。

【工作流程】【护理常规】一、对症护理1、体位立即取坐位或半卧位,让患者两腿下垂以减少静脉回流。

2、氧疗以50%酒精湿化氧气吸人,流量6〜8L/min,如患者不能耐受,可降低酒精浓度或间断给氧。

危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。

3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况,注意痰液得性质与量,协助患者排痰。

4、心理护理专人守护,安慰患者,避免其过分紧张。

5、减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体,每5min换一个肢体,平均每个肢体结扎15min,放松5min,在上述措施无效而无低血压及明显贫血得情况下,可在30〜50min内静脉放血250〜300mL或稍多。

二、药物护理1、吗啡静脉缓慢注射吗啡5〜10mg,必要时间隔15min重复1次,共2〜3次。

年老体弱者应减量或肌肉注射。

注意有无呼吸抑制。

2、快速利尿呋塞米20〜40 mg静脉注射,2min内推完,可于10min内起效,4h后可重复1次。

准确记录24h液体出人量。

3、血管扩张剂监测血压,根据血压变化来调整剂量,使收缩压维持在13、3kPa(100mmHg)左右。

4、洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率,并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,静脉注射。

注意观察心电图得变化。

5、氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。

三、病情观察注意患者得呼吸频率、节律与深浅度得变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音得变化,监测血气分析结果及血流动力学指标。

四、心理护理与患者交流,增强患者战胜疾病得信心与勇气。

【应急预案】1、患者发生心力衰竭,立即通知医师。

2、给予半卧位或端坐卧位,双腿下垂,必要时四肢轮扎。

3、给予高流量、酒精湿化吸氧,4、给予心电监护,密切观察生命体征、尿量、血氧饱与度;痰得颜色、性质及量,肺部体征,心脏体征等变化,遵医嘱准确记录尿量。

5、遵医嘱给予强心、利尿与扩血管药物,注意药物得不良反应。

6、严格控制补液量及速度。

7、安慰患者与家属,做好心理护理。

8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。

【工作流程】【护理常规】(一)观察要点1、观察患者尿量情况。

2、观察患者水肿情况、血压变化情况。

3、观察患者有无呼吸困难,烦躁不安,紫绀,大汗淋漓等左心衰表现。

4、观察患者有无高血钾症(如四肢乏力,神志淡漠与感觉异常;皮肤苍白发冷, 心跳缓慢或心律不齐,血压低;甚至出现软瘫,呼吸肌麻痹,心跳骤停)。

(二)护理措施1、绝对卧床休息。

2、监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。

3、少尿时,体内常发生水过多,应控制水及盐得摄入预防心衰。

4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食,避免含钾高得食物(如: 香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等)。

5、急性左心衰就是急性肾衰得主要并发症,出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。

6、注意皮肤及口腔护理。

7、有高钾血症时应积极控制感染,纠正酸中毒,输血选用新鲜血液,给予高糖, 胰岛素静脉滴入或输入氯化钙,配合血液透析。

(三)健康教育1、向病人及家属介绍治疗得重要性,特别就是限制液体及饮食得目得,争取病人及家属对治疗、护理得配合。

2、指导病人合理饮食,少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入得限制,多尿期则注意水、含钠、钾得食物及适量蛋白得补充。

3、督促病人少尿期应绝对卧床休息,恢复期也要限制活动,避免过度劳累。

4、告之病人避免加重肾功能恶化得因素:如妊娠、创伤、及使用对肾有害得药物。

5、告知病人定期门诊复查得重要性,以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。

【应急预案】1、患者发生急性肾功能衰竭时嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧,遵医嘱给予心电监护、氧气吸入,监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。

2、遵医嘱建立有效得静脉通路,维持水、电解质及酸碱平衡;肾前性ARF:补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常,改善肾血流;肾后性ARF:应积极消除病因,解除梗阻。

3、密切观察病情变化,发现异常及时通知医生,积极配合抢救,必要时遵医嘱予以血液透析。

4、安慰患者,减轻患者得心理负担。

5、急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率l00％,以备使用。

6、护理人员熟练掌握急救物品得操作规程,如心电监护仪、血液透析机得使用。

【工作流程】1引起得一种危及患者生命得综合征,颅内压超过700cmHO持续1 h即可引起2脑疝。

颅内高压得临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。

一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重与频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕就是脑疝前驱期。

2、意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化就是脑疝出现之前得重要表现。

3、瞳孔得监测:根据脑疝得五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。

4、生命体征得观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。