危重患者护理常规2017年1月15日对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。

必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。

1、危重患者的病情监测危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。

危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。

1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。

1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。

1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。

1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。

1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。

2、加强临床基础护理2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。

对不能经口进食者做好口腔护理。

对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。

措施：低度危险0分；中度危险1~2分；高度危险≥3分（1）体位：取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20 cm ~ 30 cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。

（2）鼓励活动：深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。

（3）输液护理：静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，尽量一针见血；需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。

（4）饮食护理：指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。

（5）基础护理：无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。

措施：低于8分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与措施：1-3分低度危险，4-6中度危险，7-9高度危险。

对危险程度高的患者加强监措施：1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。

对危险程度高的患者加强监措施：1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全；2、2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。

鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。

对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。

采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。

4.7对留置尿管的患者，进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。

1.评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2.评估体征：下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。

3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

措施：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水4.8、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实压fan①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴下肢深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教非计划性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情生命体征预警：1.体温异常：①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可鼓励发热患者饮水④通知医生，遵⑤降温措施（冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴）⑥监测体温. P、R、BP异常：①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时；②若单项评分为2分，按测量，最长不超过1小时；③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。

④汇报医生，遵医嘱用注：1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估，入院或通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成；常规每日进行风险评估1次。

2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。

对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。

同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。

评估2. 评估患者神经系统：观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。

3. 评估心血管系统：心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。

4. 评估呼吸系统：观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音；监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压／氧浓度)。

5. 评估消化系统：胃肠减压及肠外、肠内营养情况；观察有无腹胀、腹痛；观察肝功能，是否出现黄疸；必要时监测腹腔内压。

6．评估泌尿系统：尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症；化验结果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。

7．评估凝血功能：观察是否有出血倾向：穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑；化验指标：DIC、PT／APTT、血小板。

8．评估引流管和皮肤：引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况；是否出现栓塞、感染等并发症；皮肤、口腔粘膜完整度；皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成。

9．评估其它检查和化验：血常规、电解质(特别注意血钾、血糖)、各种培养结果、特殊化验结果：乳酸、C反应蛋白、D二聚体等。

10．评估用药效果。

护理措施1、休息和体位1.1 卧床休息，减少耗氧量。

肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。

1.2 人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，防止呼吸机相关性肺炎的发生。

1.3 进展为ARDS时，可按照医生要求安置俯卧位。

1.4 镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。

1.5 有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。

1.6 根据压疮评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。

2、口腔护理：用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。

口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。

3、维持合适的体温：高热患者应用物理降温和药物降温。

使用消炎痛栓降温时注意患者出汗和血压情况。

低温患者适当保温，可以使用电热毯。

4、呼吸支持4.1 按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。

4.2 妥善固定人工气道，观察有无并发症：气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内出血等。

4.3 定时翻身叩背，帮助患者排痰。

4.4 机械通气：避免大潮气量及高平台压，以6ml／kg的小潮气量及<30cmH20的平台压维持通气。

尽量用最小的PEEP防止肺泡塌陷。

积极预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。

5、循环支持5.1 抗休克：适当补充晶体和胶体，在诊断休克的最初6小时内，达到中心静脉压(CVP)在8—12mmHg，平均动脉压(MBP)≥65mmHg，尿量>0．5ml／(kg／h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度>70％；对于腹内压增高和机械通气患者CVP维持在12—15mmHg.5.2 合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。

使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。

6、营养支持和消化系统功能维护6.1 根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。

6.2 肠外营养见肠外营养护理常规。

6.3 按照医嘱使用胰岛素，维持血糖在150mg／dl以下。

6.4 保持胃肠减压通畅有效。

6.5 腹腔内压增高患者见腹内压增高护理常规。

6.6 预防应激性溃疡：按医嘱使用洛赛克。

洛赛克使用时按照要求化药，新鲜配制，变色的药物不能使用。

6.7 肝功能支持：维持良好的血液灌注，控制感染，加强营养支持。

严重时考虑人工肝治疗。

7、肾脏功能维护保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。

维持一定的尿量(0．5一lml／kg／hr。

)。

避免使用肾毒性药物。

必要时持续肾脏替代治疗(CRRT)或者血液透析治疗。

见血液透析护理常规。

8、引流管护理腹腔冲洗的患者注意进出量平衡，必要时适当加热冲洗液。

9、配合药物治疗9.1 镇静止痛治疗：联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。

丙泊酚：起效快，作用时间短，撤药后可迅速清醒，镇静深度容易控制。

因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，丙泊酚还可以适当降低颅内压。

力月西：注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。

9.2 抗感染：根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。

广谱抗生素长期使用可以导致菌群失调，抗真菌药物对肝肾均有损伤。

9.3 激素治疗：用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者，存在绝对和相对肾上腺皮质功能不全者。

每日使用量不超过300mg，长期使用激素患者可出现骨质疏松，血糖增高等并发症。

lO、深静脉血栓的预防遵嘱使用低分子肝素；使用弹力袜或者防血栓泵；鼓励主动或者被动运动。