老年常见疾病的预 防与治疗
郝方斌
老年常见疾病的预防与治疗 北京军区总医院 训练队
高血压
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血压水平的定义和分类
分类 理想血压
正常血压 正常高值 1级高血压(轻度) 亚组：临界高血压 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压
症状：心悸、胸闷、心功能不 全 辅检：ECG、UCG、胸片 老年常见疾病的预防与治疗
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MRI of LV hypertrophy
Normal heart
Left ventricular hypertrophy
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病理改变
3.脑部改变 动脉痉挛、粥样硬化和微小动脉瘤
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降压治疗的实施过程
对高血压患者临床评价后，首先进行危险 性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标 值


很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高 开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升 高开始药物治疗
Step3:进行危险分层
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确定有无高血压
非同日3次安 静状态下测 血压达诊断 水平 “白大衣性” 高血压 （white coat hypertensio n）
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不同血压测量方式 的高血压诊断标准
收缩压
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抗高血压治疗的时机和强度？
更趋于积极、主动。高血压防治模式 逐渐向预防医学的方向发展。 启动抗高血压治疗的条件是，根据总 体心血管危险的水平决定是否治疗干 预（即使血压水平正常，在危险分层 中属高危以上者，也应进行药物治 疗）；收缩压和舒张压的水平决定治 疗干预强度。
高血压的药物治疗
2004年高血压治疗指南 六类药 ： A、B、C、D 两种治疗方式：单药治疗、联合 用药
•处方临时联 合 •固定复方制 剂
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一线降压药物
利尿剂(Diuretics)
β - 阻滞剂(Beta blockers)
钙拮抗剂(Calcium channel blocker)
进行危险分层
一位65岁男性有TIA病史的糖尿病患者，血 压为145/90mmHg,其每年主要心血管事件 的危险比一位40岁男性具有相同血压水平，但 无糖尿病和TIA病史者要大20倍以上； 一位血压为170/105mmHg的40岁男性， 其每年主要心血管事件的危险较年龄、危险因 素相同，血压为145/90mmHg者大2～3倍
靶器官损害
●左心室肥厚(心电图、超 声心动图或X线) ●蛋白尿和/或血浆肌酐浓 度轻度升高106-177mmol/L (1.2-2.0mg/dl) ●超声或X线证实有动脉粥 样斑块(颈、髂、股或主动 脉) ●视网膜普遍或灶性动脉狭 窄
并存的临床情况
脑血管疾病 ●缺血性卒中 ●脑出血 ●短暂性脑出血发作 (TIA) 心脏疾病 ●心肌梗死 ●心绞痛 ●冠状动脉血运重建 ●充血性心力衰竭 肾脏疾病 ●糖尿病肾病 ●肾功能衰竭(血肌酐浓 度＞177mmol/L或 2.0mg/dl) 血管疾病 ●夹层动脉瘤 ●症状性动脉疾病 老年常见疾病的预防与治疗 北京军区总医院 训练队 重度高血压性视网膜病
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病理改变
4.肾脏表现 高血压性肾小动脉硬化，肾脏缺血、 萎缩 早期：镜下血尿、蛋白尿，夜尿 增多 后期：肾功能不全，尿毒症
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病理改变
5.视网膜 小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、 渗出 视乳头水肿
眼底表现--根据眼底镜所见分4级： Ⅰ级：视网膜动脉痉挛、变细 Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、交叉压迹 Ⅲ级：眼底出血或渗出 Ⅳ级：视神经乳头水肿
每天不超过6克氯化钠(Na 100mmol/d)
参加有氧运动，每天至少快走路 30min,每周至少5天 男性每天不超过30ml乙醇，(1瓶 Beer, 半瓶葡萄酒)，女性，体重 轻者减半
2-8mmHg
4-9mmHg 2-4mmHg
为降低所有心血管病危险因素，必须戒烟
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病理改变
1.血管病变 全身动脉硬化:腔径比例缩小 小动脉纤维素样变性 较大的动脉粥样硬化 颅内小动脉瘤
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病理改变
2.心脏表现 心脏肥大，舒张、收缩功能障 碍
左室舒张功能障碍→左房扩大→ 左室肥厚→左室扩大→ 左室收缩功能衰竭→全心衰竭
冠状动脉粥样硬化
为了量化预后，进行危险 分层
危险因子 没有危险因子 1-2个危险因 子 ≥3个危险因子， TOD、DM ACC 正常血压 正常高限 1级高血压 2级高血压 3级高血压
平均 低危 中危 高危
中危 中危 高危
高危 极高危 极高危
极高危 极高危 极高危 极高危
ACC=同时兼有的临床情况；TOD=靶器官损伤 "低危"、"中危"、"高危"、"很高危"是根据弗明汉的标准，分别把10年绝对心血管 病危险量化为添加危险<15%，15-20%，20-30%、30%和>30%，或按SCORE（System Coronary risk Evaluation）分别量化为致命性心血管病绝对危险分别为<4%，4老年常见疾病的预防与治疗 5%、5-8%和>8%。 北京军区总医院 训练队
构的改变

新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括 总的心血管危险因素 新的定义结合了有无危险因素、疾病早期的标记 物和靶器官损伤，更准确地说明了由高血压所引 起的心血管系统和其他器官的病理异常
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如果一个人血压为138/85mmHg，伴随有 心脏、肾脏或脑的高血压损害情况； 相反，如果另外一个人的血压值和他的 相同，但不伴随靶器官损害。 未来谁发生心血管疾病的危险大？
临床高血压的诊断？
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治疗目的与降血压目标
治疗目的：控制血压，降低 / 逆转靶器官损害，减 少心血管事件及降低死亡率，提高生活质量改
善长期预后。
降血压目标：
• 青年人、肾病或糖尿病人：<130/80 mmHg
• 老年人：<140/90 mmHg
（Framingham, MRFIT, HOT, UKPDS)
血管舒缩功能失调─头胀、头痛 脑血管意外 短暂性脑缺血发作（TIA） transient ischemic attacks 脑血栓形成 脑出血
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右基底节出血后1.5小时，肾形边界清楚高密度区
血压水平＋临床危险因 素情况
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进行危险分层
三个层次
中间终点 终末终点
危险因 素阶段
靶器官损 害阶段
临床疾病 和终末阶 段
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影响高血压预后的因素
心血管疾病的危险因素
Ⅰ、用于危险性分层的危险因素 ●收缩压和舒张压的水平(1-3级) ●男性＞55岁 ●女性＞65岁 ●吸烟 ●总胆固醇＞5.72mmol/L ●糖尿病 ●早发心血管疾病家族史(发病年 龄男＜55岁，女＜65岁) Ⅱ、加重预后的其他危险因素 ●高密度脂蛋白胆固醇降低 ●低密度脂蛋白胆固醇升高 ●糖尿病伴微白蛋白尿 ●葡萄糖耐量减低 ●肥胖 ●以静息为主的生活方式 ●血浆纤维蛋白原增高
收缩压（mmHg） <120
<130 130-139 140-159 140-149 160-179 ≥180 ≥140 140-149
舒张压（mmHg） <80
<85 85-89 90-99 90-94 100-109 ≥110 <90 <90
注:当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类
Growing Concerns
BP↑
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病因及机制
基因显形遗 传 多基因遗传 遗传易感性40% 环境因素60% 膳食 精神应激 肥胖 中枢与自主神 经系统功能紊 乱SNS
肾脏排钠障 碍 RAAS
血压升高
血管平滑肌和内皮 细胞功能失调 胰岛素抵抗
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病例
患者，男，65岁，血脂异常多年，有高血 压家族史；近3月常感到运动后心前区发闷， 休息后缓解。临床诊断“冠心病，稳定性心 绞痛”。 查体：BP 170/86 mmHg ，心率70 次/分。生化检查Cr及BUN(肾功能)均正常。 尿蛋白阴性。血脂偏高。颈动脉超声示左侧 IMT 1.1 mm，右侧颈膨大处IMT厚度 1.0mm。
治疗随访，调整治疗方案
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非药物治疗措施
调整方式 减轻体重 饮食控制 建 保持正常体重
(BMI= 18.5-24.9) 多吃水果，蔬菜 低脂包括总脂和饱和脂肪酸
议
降压效果(收
缩压)
520mmHg/10Kg
(减轻体重)
8-14mmHg
低钠盐
体力活动 控制饮酒