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递送单位__________________________
时间：___ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年____月____日
承办人____________________________
回复时间：____年____月____日
回复结果：
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（
）
字
第
号
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对罪犯刑事判决提请处理意见书
（ ） 字第 号
________：
罪犯____经__________人民法院以（ ）____字第____号刑事判决书判处___________。在刑罚执行中，我狱（所）发现对罪犯____的判决可能有错误，具体理由是：_______________________________
为此，根据《中华人民共和国监狱法》第二十四条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十三条的规定，提请你院对______________的判决予以处理，并将处理结果函告我监（所）。
（公章）
____年____月____日
对罪犯刑事判决提请处理意见书
对罪犯刑事判决提请处理意见书
（存根）
（ ） 字第 号
姓名_______________________________
罪名_______________________________
刑期_______________________________
提请理由___________________________