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• 基本概念
• （1）肺结核可疑症状者： • 咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰的患者。
• （2）疑似肺结核患者：
• 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺 结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。
• 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
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因症推荐 记录（资料收集） 全科医生和村医生定期将推荐单交至公卫办结
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第一次入户随访小结
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第一次入户随访
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第一次入户随访
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• 填表说明
• 1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患 者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核 患者服药卡”。
• 2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示 村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居 民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
• 小结
• 社区卫生服务站（村卫生室） • 推荐、追踪、管理、宣传
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• 肺结核患者健康管理服务内容
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• 服务内容小结 筛查及推介转诊
• 第一次入户随访
督导服药和随访管理
结案评估
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• 结核病筛查和推荐 • 结核病追踪 • 结核病管理 • 结核病督导
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• 筛查及推荐
可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者， 如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或 发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑 症状者，填写“推荐单”。 • 推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及 时就医。
• 上户追踪：
• 若社区卫生服务站（村卫生室）专干实施现场追踪 后，患者未到结防机构（或定点医院）就诊，则由 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干应实施现场 追踪，主动到患者家中了解具体情况，劝导患者持 “患者追访通知单”第三联到结防机构（或定点医 院）就诊。
• 反馈：同时填写“患者追访通知单”第二联，向县 （区）级结防机构进行反馈。
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• 病人管理 • 服务对象 • 辖区内肺结核可疑症状者、疑似肺结核患
者及肺结核患者 • （包括耐多药患者） • 结核性胸膜炎、肺外结核只需要进行登记，
不进行管理服务。
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抗结核药品
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患者用药
• 初治患者：FDC-2HRZE/4HR
• 强化期：（2个月）(强化期药品的色、形：深红色、椭圆形) • 异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） • 继续期：（4个月）(继续期药品的色、形：深红色、圆形) • 异阳性的，强化期延长一个月治疗（4联用
防专干处保存， 村医生要做好患者推荐的相关工作记录。 公卫办结防专干应及时将推荐患者的信息登记
在推荐登记本上，备注栏可记录区县级疾控中心 结防专干反馈患者的到位情况。
跟踪：一周内未到结防机构或定点医院就诊 的患者实施电话随访，督促其及时就诊
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• 结核病追踪
• 追踪对象： 县（区）结防机构追踪人员可采取电话联系 或网络等方式发送“患者追访通知单”，告知社区卫生服务 中心（乡镇卫生院）专干追踪对象的详细情况。
• 3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核 患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡” 中获得。
• 4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
• 通知村医：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干接到 信息后，填写三联“患者追访通知单”， 第三联交社区卫 生服务站（村卫生室）专干，通知其与患者进行联系，劝导 患者持“患者追访通知单”第三联到当地结防机构（或定点 医院）就诊，要求接到追踪通知后的两天内完成患者的追踪 工作并反馈追踪情况。
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• 结核病追踪
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追 踪 16
• 接触者检查
•
•
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干在接
到市疾控中心结防专干的筛查通知后，对涂阳肺
结核患者的家庭成员进行问诊筛查，并将接触者
基本信息和问诊筛查结果记录在涂阳患者密切接
触者登记本（表）或工作笔记本上，如密切接触
者出现肺结核可疑症状，应告知其到定点医院接
受免费胸片和痰涂片检查。
• 2、推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构（或定点 医院）就诊，开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；
• 3、对实施督导化疗患者的家庭督导员进行培训和技术指导； • 4、及时向县（区）级结防机构报告外出、失访肺结核患者
的信息，开展中断治疗患者的追踪工作； • 5、向患者和公众宣传结核病防治知识。
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属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化 疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核 患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 • （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 • （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 • （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时 就诊。 • 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
药）
• 复治患者： FDC-3HRZE/6HRE
• 强化期：（3个月）
• 异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）
• 继续期：（6个月）
• 异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）
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• 第一次入户随访
• • 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺
结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下： • （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家
肺结核患者健康管理服务业务培训
（村级培训）
2017年8月
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主要依据
国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2015 中国结核病防治规划实施工作指南，2008
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• 内容 • 一、村级工作职责 • 二、服务内容 • 三、服务要求与考核
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• 工作职责
• 社区卫生服务站（村卫生室）
• 1、对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查 和取药，按期留送合格的痰标本；