护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理措减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠2030o，下肢抬1520o，以增加回心血量，同时做好保暖工作快速建立两条及以上的静脉通路补充的原则是及时快速足量在连续监测血压CVSPOCV、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性2小时出入水量、药物等方面的知识，解除病人的顾虑次，或每次进食后自洁口腔 6-8L/mi，必要时给予呼吸机辅助呼吸观察其副反应如呼吸抑制 SPOCV、意识、尿量、进出量等的变化协助翻身拍背，小次次，大小便后及时清洁肛周及会阴外科休克【常见护理诊断/问题】1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等8．神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。

2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。

3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。

二、急性呼吸道感染1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。

2、体温过高与病毒、细菌感染有关。

3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。

4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。

5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。

三、肺部感染性疾病1、体温过高与肺部感染有关。

2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。

3、潜在并发症：感染性休克。

4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。

5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。

6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。

四、肺脓肿1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。

2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。

与气道内痰液积聚、肺部感染有关。

、气体交换受损3．4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。

五、支气管扩张症1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。

2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。

3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。

4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。

六、肺结核1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。

2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。

3、潜在并发症：大咯血、窒息。

七、支气管哮喘1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。

2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。

3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。

4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。

5、焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关。

6、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等。

八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。

2、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关。

3、潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。

4、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。

5、清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。

6、焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。

7、活动无耐力与疲劳、呼吸困难等有关。

8、营养失调：低于机体需要量与食欲减低、摄入减少等有关。

九、慢性肺源性心脏病1、气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。

2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。

3、活动无耐力与心、肺功能减退有关。

4、体液过多与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。

5、潜在并发症：肺性脑病。

6、营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。

7、有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。

8、潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。

十、肺血栓栓塞症1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。

2、恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。

3、有受伤的危险：出血与溶栓抗凝治疗有关。

十一、原发性支气管肺癌1、恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。

2、疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关。

3、营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。

、潜在并发症：化疗药物不良反应。

4．5、有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤皮肤组织等有关。

十二、胸膜疾病1、气体交换受损与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。

2、体温过高与细菌感染等因素有关。

3、营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。

4、疼痛：胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。

5、潜在并发症：严重缺氧、循环衰竭。

6、焦虑与呼吸困难、胸痛等有关。

7、活动无耐力与日常活动时供氧不足有关。

十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征1、气体交换受损与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。

2、睡眠形态紊乱与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。

十四、呼吸衰竭和ARDS1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。

2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。

3、低效型呼吸型态与不能进行有效呼吸有关。

4、焦虑与呼吸窘迫、疾病危重等有关。

5、自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。

6、营养失调：低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关。

7、语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。

8、潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎等。

循环系统一、循环系统疾病病人常见的症状和体征的护理1、气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。

2、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。

二、心力衰竭1、气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。

2、体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

3、活动无耐力与心排血量下降有关。

4、潜在并发症：洋地黄中毒。

5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、水肿有关。

6、焦虑与慢性病程、病情反复发作等有关。

7、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关。

三、心律失常1、活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。

2、潜在并发症：猝死。

3、有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关。

4、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。

、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞。

5．四、心脏瓣膜病1、体温过高与风湿活动、并发感染有关。

2、潜在并发症：心力衰竭、栓塞。

3、有感染的危险与机体抵抗力下降有关。

4、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死。

五、冠状动脉粥样硬化性疾病1、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。

3、潜在并发症：心肌梗死。

4、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。

5、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

6、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。

7、潜在并发症：心源性休克。

六、原发性高血压1、疼痛：头痛与血压升高有关。

2、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变有关。

3、潜在并发症：高血压急症。

4、营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。

5、焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关。

6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。

七、病毒性心肌炎1、活动无耐力与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。

2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭。

3、焦虑与担心疾病预后、学习和前途有关。

4、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。

八、心肌病1、潜在并发症：心力衰竭。

2、疼痛：胸痛与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。

3、有受伤的危险与梗阻性HCM所致头晕及晕厥有关。

4、潜在并发症：栓塞、心律失常、猝死。

九、感染性心内膜炎1、体温过高与感染有关。

2、潜在并发症：栓塞、心力衰竭。

3、营养失调：低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。

十、心包疾病1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关。

2、疼痛：胸痛与心包炎症有关。

3、体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。

4、体温过高与心包炎症有关。

5、活动无耐力与心排血量减少有关。

消化系统一、消化系统疾病病人常见症状和体征的护理1、有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。

2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。

3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。

4、疼痛：腹痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。

5、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。

6、有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。

二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。