康复病历的分类
• 按医疗部门分
– 住院康复病历 – 门诊康复病历 – 社区康复病历
• 按病历性质分
– 综合康复病历 – 分科康复病历
• 专科病历
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病历的格式与内容
• 一般情况
• 病史
– 主诉
– 现病史 – 既往史
家族史
• 体格检查 • 实验室检查
个人生活、职业、 心理、社会生活史
• 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）
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功能障碍的影响
• 单一的障碍还是复合的障碍 • 对日常生活的影响 • 对职业工作的影响 • 对学习能力的影响 • 对社会生活的影响
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功能障碍的影响程度
• Ⅰ级 完全不能自理 • Ⅱ级 部分不能自理
– 1、需他人辅助 – 2、需他人从旁协助 – 3、要使用假肢器具辅助
• Ⅲ级 完全自理
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既往史
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要求
• 病历的格式和内容 • 康复病历的特点 • PT、OT分科病历的书写
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• 平素健康状况、体质情况 • 生长发育情况 • 传染病史、过敏史、手术史、外伤史 • 系统回顾
-ห้องสมุดไป่ตู้
• 家族史 • 个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条
件） • 社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系） • 心理史 • 职业史
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体格检查
• 生命体征(T、P、R、Bp) • 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、
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康复病历的特点
• 以残疾为中心 • 是功能评估的病历 • 是综合评估的病历 • 跨科性评估的病历
– 认识 – 预测
• 三– 期构评思定的计特划点 实施 小结
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完整的病历档案
• 病案首页 • 出院小结 • 住院病历 • 病程记录（首次病程记录、评价记录） • 实验室检查单 • 医嘱 • PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
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• 姓名 • 性别 • 出生日期 • 民族 • 籍贯 • 职业 • 婚姻情况
一般情况
• 文化程度 • 入院日期 • 病史采集日期 • 病史陈述者 • 病史可靠性 • 家庭住址 • 工作单位
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主诉
• 症状＋时间 • 突出患者最关注的症状或问题 • 康复病历突出功能障碍
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现病史
• 时间 • 原因 • 主要症状与功能障碍的描述 • 程度与影响 • 治疗与康复经过
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功能检查
• 偏瘫功能检查 • 日常生活活动检查 • 高级脑功能检查
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康复体格检查的目的
• 寻找导致功能障碍的器官组织缺陷 • 寻找继发性功能障碍 • 评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标
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问题小结和康复计划
• S——subjective data • O ——objective data • A ——assessment • P ——plan
查体合作情况） • 皮肤粘膜、淋巴结 • 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） • 颈部（抵抗、甲状腺） • 胸部 • 心、肺 • 腹部 • 肛门、直肠、外生殖器 • 脊柱、四肢
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神经系统检查
• 语言、认知、精神、情绪 • 颅神经 • 反射（浅反射、深反射、病理反射） • 感觉（浅感觉、深感觉） • 肌张力 • 肌力 • 肌围度