血培养至少2次 （血量≥10ml ）
经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）
其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等
推荐进行床边影像学检查以明确感染灶（1 C）
C 抗生素治疗（2008）
1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓 毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗 生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取 紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断 或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。
1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者 都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特 别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的 清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的 微生物污染源的去除。
D 控制感染源（2008）
2. 如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感 染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界 比较明显以后再进行处理。
3. 当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择 对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓 肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。
Severe Sepsis
符合2个或2个以上下面的条件： 对感染的全身性反应
1、 T >38ºC or <36 ºC
感染+SIRS（≥２项）
2 、 HR >90 beats/min
3 、RR>20 breaths/min or
PaCO2<32mmHg 4 、 WBC>12000/L or
<4000/ L ,or >10%
2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时 ，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2 或SVO2未能达到70％或65％，此时可以 ➢ 输注浓缩红细胞使Hct≥30％ ➢ 和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标（最大可 达20μg/kg/min）。
A 初期复苏（2012）
在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医 院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至 正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足 的指标。（2C）
A 初期复苏（2008）
1、复苏的最初6小时目标
– 1) CVP
8-12 mmHg
Mechanical Ventilation 12-15mmHg
– 2) MAP
≥65mmHg
– 3)Urine Output
≥0.5ml/kg/h
– 4)ScvO2≥70% 或 SvO2≥65% （1C）
A 初期复苏（2008）
推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
内容
液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
2012严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南
.
1
概念
感染： 全身炎症反应综合症: SIRS 脓毒症: 严重脓毒症:
Infection
Sepsis Severe Sepsis
Sepsis: Defining A Disease Continuum
Infection or Trauma
SIRS
Sepsis
C 抗生素治疗（2012）
不建议将PCT作为诊断重症感染的指标
降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中 的停药依据。（Grade 2C)
C 抗生素治疗（2012）
SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination SDD:Selective Digestive Decontamination 提议采用SOD和SDD 减少VAP发生
死亡率与急性心梗相近！
SSC现状
2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前 瞻性研究
10月发起“Surving Sepsis Campaign” 目标希望5年内使病死率降低25%
SSC现状
2004年和2008年两次指南
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
C 抗生素治疗（2008）
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所 有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部 位达到足够的血药浓度。 2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时 可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。 2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使 用抗生素。 2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使 用抗生素。 2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3－5天，一旦 获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。
immature forms
Sepsis +下列情况
低灌注或低血压包括乳 酸性酸中毒、少尿， 急性器官功能不全 急性意识状态改变
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞ 750,000 •病死率高达30%～50% •每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克 •是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因
C 抗生素治疗（2008）
3. 抗生素治疗的疗程一般为3～7天。对于临床反 应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性 粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。
4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起 ，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染 耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。
C 抗生素治疗（2012）
点评： SvO2及ScvO2取得的可操作性：实 际操作中，国际上多数医院并不能及时取 得，也有花费效益比的問题。因此，乳酸 作为大多数医院可以取得的数据，以其來 作为“早期”的依据有可操作性。
B 诊断（2008）
诊 断（2008）
推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗 感染治疗 （1 C）