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心包穿刺：150多年历史
急性心包填塞唯一有效的治疗措施
心包穿刺：有危险的操作
危险性高于冠脉造影 威胁生命的并发症高达11%～20%，如
心脏及血管损伤、心包反应、心律失常 死亡率高达1%～5%（冠脉造影仅约
0.1%）
我国卫生部统编教材 《诊断学》规范的心 包穿刺术方法至今基
本无改变
传统方法缺点
容易误穿肋间动脉、肺脏、冠脉、心脏， 出现严重并发症
需要反复穿刺，增加患者痛苦和费用
Seldinger技术心包穿刺置入 中心静脉导管治疗急性心包填塞
手术用品
➢美国Arrow 公司中心静 脉导管套装
扩张鞘
术前准备
平卧位剑突下 穿刺
半卧位心尖区 途径
手术具体步骤
心电监护，监测血压、 呼吸
患者取超声检查时体 位(半卧位或卧位)， 常规消毒铺巾，2% 利多卡因局麻
手术具体步骤
将穿刺针与带中心孔注射 器相连，保持一定负压下 沿穿刺点肋间下一肋骨上 缘进针
如突然有落空感并且积液 涌入注射器，立即停止推 进
手术具体步骤
左手固定穿刺针，右手 将J型导丝软端经注射器 中心孔沿穿刺针导入心 包腔约15-20cm
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送入扩张管和血管鞘 退出扩张管和导丝 经鞘管导入电极
导入临时起搏电极导管
在导管室X线透视下准确 送至心尖部
床旁盲插 1、心电图辅助电极定位 ①“三点粗测法” ②带电操作 2、心内电图辅助定位
起搏阈值测定
右心室起搏阈值＜ 1.0mv紧急情况可略 高
以高出阈值的2～4倍 进行起搏，起搏频率 则根据临床情况调整
外科急症手术患者伴严重缓慢心律失时 进行临时保护性起搏
病例 临床诊断
1 急性梗阻性胆管炎并三束支传导阻滞 2 化脓性胆管炎并病态窦房结综合症 3 急性脑出血并严重窦性停搏
1 4 Ⅲ°房室传导阻滞并急性脑挫伤 5 急性梗阻性胆管炎并三束支传导阻滞
临时起搏
起搏下外科手术 起搏下外科手术 床旁起搏后行血 肿清除术 起搏 起搏下行ERCP
撤去扩张鞘，沿导丝置 入中心静脉导管，拨出 导丝，用3M大敷贴固定 导管
手术具体步骤
用50ml 注射器抽出适 量积液后(首次不超过 200ml)，
根据需要间隔1～3天 抽液，每次以不能抽出 为止
使用3M敷帖代替缝线固定导管，牢固可 靠，减轻患者痛苦
经验总结
应用广泛
胸穿 腹穿 中心静脉输液
固定起搏电极导线
床旁紧急心脏临时起搏
“三点粗测法”方法
选择左锁骨下静脉穿刺 点胸骨上窝最低点和胸 骨右缘第四肋间三点连 线间距，来估计电极头 端达右心房水平的深度， 继续送入电极，出现室 性早搏说明导管已进入 右室，即连接体外临时 起搏器起搏。
适应症
急性心肌心梗 急性心肌炎 药物、电解质紊乱 反复阿斯综合症 永久起搏前过渡性治疗
临时起搏器的临床应用
82岁老太，聊天时突然倒地
适应症
慢
阿临托品时、异起丙肾搏器
手术方法
术前准备
➢
病情询问
➢
心电监护
➢
手术包准备
➢ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血管穿刺鞘组、
起搏电极导管、
临时起搏器
穿刺静脉途径
锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉
Seldinger技术穿刺血管
利多卡因局麻 18号穿刺针穿刺静脉 导丝送入血管内 撤除穿刺针，沿导丝
经济效益
每例手术费用2000元 每小时起搏费用4元
临时起搏器手术年收入情况
30000 25000 20000 万元 15000 10000
5000 0 1998
2000
2002 年度
2004
2006
年收入
病例
男，45岁，突发呼吸困难，胸闷 胸片及超声心动图(UCC)证实为中到大量
心包积液