打造卒中救治体系 贯通患者生命通道
概述
脑卒中是我国成年人致死、致残的首 位病因，具有发病率高、致残率高、死亡 率高和复发率高的特点。 2017 年脑血管 病占我国居民疾病死亡比例在农村人群为 23.18%、城市人群为 20.52%，这意味着 每 5 位死亡者中就至少有 1 人死于脑卒 中。
王陇德,刘建民,杨弋,彭斌,王伊龙.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国 脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(02):105-119.
评价指标（颅脑外科、康复）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人，入院24小时内HuntHess评分≤4分患者治疗+上转率≥90%
近1年内脑血管病术后严重并发症（死亡）占脑血管病 手术患者比率≤3%
康复科开展脑卒中患者早期床旁康复、吞咽功能评估的 比例不低于90%
1周以内所有以脑梗死为第一诊断的住院病人数）≥4%， 最低不低于2% 在院急性脑卒中患者100%完成NIHSS评分 急性脑卒中患者入院到CT检查完成的平均时间≤25min， 最长不超过35min 血常规、血糖化验从采血到出具结果时间平均≤15min 1周内90%以上的住院卒中患者完成脑、颈血管超声 /TCD/CTA/MRA等评估
中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682
概述
为了提高我国的卒中诊疗规范化水平，国 家卫生计生委印发了《医院卒中中心建设与管理 指导原则（试行）》 等文件，明确提出了计划到 2020 年， 在 60%以上县（市）、80%以上市 （地、州）、 100%省（区、市）建设至少 1 家 符合要求的卒中中心。构建成覆盖全国的“高级 示范卒中中心”10余家，“高级卒中中心”300-500 家，“卒中防治中心”2000家的脑卒中分级救治与 区域协作网络体系。
9、建立院内脑卒中高危人群及患者随访管理信息化平台，能 与院内信息系统对接。
10、全程需医务科监督并持续改进。
我院卒中中心的具体实施方案
（二）操作流程：
1、对120、急诊科以及门诊接诊或基层医院直接转诊的患者， 发病6小时以内的要求首诊医生第一时间进行初步病史采集 （重点是发病时间等）、简要体检及评估（可用FAST评估 法），立即开具头颅CT检查单，通知卒中中心，并给病人佩 带绿色通道标志物。此过程控制在5分钟。
概述
卒中中心是组织化管理卒中患者的医疗 模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如 药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、 健康教育等组合成一种综合的治疗系统，实现 对卒中特别是急性期卒中进行高效、规范救治 的相对独立的诊疗单元。目的是提供给卒中患 者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效 的和“花费-效果”合适的措施。
无脑出血
症状未缓解 第三步：卒中小组评估是否适合溶栓(<45min)
症状缓解 按照TIA流程处理
符合溶栓指征，无禁忌症 收住院(神经内科)
不符合溶 栓标准
抗血小板聚集药物 （必要时抗凝） 调脂药物 神经细胞保护剂 降纤治疗 调控血压 活血化瘀中药 必要时脱水 防治并发症 健康指导
家属不同意溶栓
转上级医院介入治疗
问病史查体、符合溶栓初筛标准 临床考虑可能为缺血性脑卒中
发病时间窗<6h 临床考虑为缺血性脑卒中 年龄18~80岁
NIHSS>4
●监测生命体征/氧饱和度 ●预约急诊头颅CT ●通知卒中小组
●开放静脉通道（0.9%NS），留置套管针 ●急查：血常规\凝血功能\血糖\电解质\肾功能 ●ECG
患者到院至CT结果判读（<45min）
亟需完成的工作（管理部分）
1、成立“卒中中心管理委员会”。 要求：院级领导为主任，相关职能部门、临床、医技
和信息部门科室负责人为成员。下设办公室在医务科，医 务科负责人为办公室主任，有专人管理卒中中心建设工作， 负责与脑防委办公室进行工作联系，负责组织协调各科室 工作开展，组织相关活动，开展质控和数据上报等日常工 作，及时完成脑防委下达的工作任务。医务科、信息科、 宣传科、心内科和内分泌科等相关部门、人员职责明确。
亟需完成的工作（管理部分）
3、各类标识：
亟需完成的工作（管理部分）
4、开设卒中筛查门诊。能够规范开展卒中高危人群筛查、 干预及随诊。建立体检中心与卒中筛查门诊的分诊转诊 机制。
5、建立统一自动时间记录方案，以确保各关键诊疗环节 的时间节点记录的准确性。
6、制定卒中急诊救治流程中各部门人员的职责，理顺财 务等方面的流程（例如：病人未缴费情况下的取药及检 查流程）。
3、若病人需桥接或直接血管内治疗，需院方协调上转至 有能力的医院，院方需规范转院的流程。
4、医院必须明确规定所有发病6小时以内的脑卒中患者 必须经过卒中“绿色通道”分诊，任何科室不准截留收 治。
我院卒中中心的具体实施方案
（一）基本要求：
5、卒中绿色通道的病人CT检查并书写报告要求到院15分钟 内完成，检验科化验血常规、凝血六项、血糖、电解质、肾 功能等项目要求到院30分钟内出结果。
概述
脑内的大血管闭塞时，大脑的神经 结构在以惊人的速度丢失。每秒钟丢失 3.2万个神经元，每分钟丢失的神经元数 量达到190万！
概述
美国心脏协会／美国卒中协会 （American Heart Association／ American Stroke Association，AHA／ ASA）提出应将超过50％的静脉溶栓患者 的DNT（进院至溶栓治疗时间）缩短至60 min以内。
我院卒中中心的具体实施方案
（二）操作流程：
3、监测生命体征，控制情绪等使其达标，通知药房准备溶栓 药物，同时查收检验科结果，再次评估后，家属充分了解溶 栓获益与风险，签字。启动溶栓流程（时间控制20分钟）。
4、溶栓后继续给予调脂、稳定血压、改善侧枝循环、清除自 由基等治疗，根据病情及家属意愿决定是否转上级医院行介 入治疗，在急诊科溶栓者收入神经内科病房。不转院者溶栓 24小时后复查头颅CT（病情变化时随时复查），排除出血后 给予抗栓治疗，并开始康复训练，启动二级预防。住院7-14 天病情稳定后出院，安排按时复查、随访等事宜。
6、进行阿替普酶溶栓治疗的病例，其药物费用不记入科室及 个人的药占比考核范围，此事须院方全院范围内调整。
7、加大宣传力度，通过多种形式（微信平台、健康讲座、走 访社区、乡镇村等）宣传，加强百姓对于黄金3小时的认识， 以减少院前延误时间。
8、尽快完善“绿色通道”标识，且标识清晰准确，容易识别， 包括溶栓病人佩带绿色通道标志牌或腕带等。
急性脑卒中患者救治流程
（续前页）
CT结果判读
脑
出 血
SAH
收住院(神外) 收住院(神外)
一般治疗 一般治疗
调控血压 止血药物 脑保护剂 中成药治疗 处理并发症 必要时手术
调控血压 抗脑血管痉挛药物 止血药物 神经细胞保护剂 中成药治疗 处理并发症 有手术指征者行外
科手术
必要时转上级医院
行血管内介入治疗
亟需完成的工作（技术部分）
1、设置急诊卒中救治小组。 要求：团队中至少包括有急性脑卒中救治经验的神
经科主治医师及以上的医务人员。
2、急诊科设置脑卒中溶栓专用床。 3、绿色通道常规配备脑卒中溶栓药品。 4、 提高卒中患者完成脑、颈血管超声/TCD/CTA/MRA 等评估的效率。要求1周内完成。 5、设置康复病房。
建立卒中中心的好处
1、缩短入院到CT检查和治疗的时间； 2、快速神经科评价； 3、更多的病人收入急性卒中单元，提高病人 及家属的满意度； 4、减少病人死亡率、致残率和减少医疗成本； 5、有利于继续教育和临床研究人基本都收治于颅脑外科，缺血 性脑卒中病人主要收治于神经内科，但其它科室亦有收治， 诊疗方案不甚规范，尤其发病6小时内的缺血性卒中病人 缺乏组织化、整体化诊疗观念，导致有些卒中病人就诊后 未能及时溶栓来让病人最大获益。 2、非神经内科就诊的卒中病人往往未能第一时间接受康 复治疗、语言和心理治疗，导致致残机率增加。 3、多数科室未能牢固树立“时间就是大脑”的理念，导 致急性脑卒中病人的就诊走常规流程，未能在发病早期为 病人争取更多的宝贵治疗时间。
挂号处
诊室
收费处
病房
住院处
诊室
影像科
检验科
药房
实施溶栓
美国伊利诺斯州神经病学研究所（OSF/INI） 综合卒中中心5分钟静脉溶栓记录
急性脑卒中患者救治流程
第一步：急诊护士分诊可疑脑卒中患者， 评价“FAST院前卒中筛查表”
可疑卒中
危重患者
急诊医生
急诊监护室
出车时可 在急救车
上完成
第二步：急诊医生初筛患者（<10min）
评价指标
急诊卒中救治小组到达急诊救治现场的时间：10分钟内 静脉溶栓治疗DNT（入院到开始溶栓治疗时间）：所有溶
栓患者中，DNT ≤60min的病例数占比≥50% 有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者转上级医院比
率≥90%，起码不低于80% 静脉溶栓率（1月内静脉溶栓患者数/1月内≥18岁，发病
概述
卒中中心分两级四层。 高级卒中中心
卒中中心 卒中防治中心
示范高级卒中中心 高级卒中中心
示范卒中防治中心 卒中防治中心
卒中防治中心
• 卒中中心设施要求有急诊、卒中门诊、卒中单元、早期康复设备、影像学 设备，能够完成早期识别、准确的特异性治疗，如静脉溶栓，能够对初级 卒中诊断和治疗及早期康复治疗。
目前我院的常规就诊流程
挂号处
诊室
收费处
病房
住院处
诊室
影像科
检验科
药房
实施溶栓
我院卒中病人诊治现状
2018年我院出院的脑梗 死病人共2156人（出院第一 诊断为“脑梗死”），溶栓 共12例（阿替普酶6例，尿激 酶6例），DNT 60～220min。